導樂陪伴、自由體位、腰-硬聯合麻醉分娩鎮痛聯合應用對促進自然分娩的效果觀察

尹悅　李艷梅　董莎娜

【摘要】 目的：分析導樂陪伴、自由體位、腰-硬聯合麻醉分娩鎮痛聯合應用對促進自然分娩的效果。方法：將2017年4月-2019年3月住院分娩產婦根據自愿參加的原則隨機分為觀察組、鎮痛組、導樂+體位組，每組200例，觀察組給予導樂陪伴、自由體位及腰-硬聯合麻醉鎮痛。鎮痛組只給予腰-硬聯合麻醉鎮痛，導樂+體位組采取導樂陪伴加自由體位分娩。觀察三組產婦的疼痛評分（VAS）、麻醉藥用量、產后2 h出血量、總產程時間、分娩方式、新生兒Apgar評分及新生兒窒息情況。結果：觀察組疼痛評分（2.69±0.42）分，產后2 h出血（149.57±26.34）ml，麻醉藥用量（34.32±7.56）ml，新生兒Apgar評分（9.51±0.25）分，均優于鎮痛組及/或導樂+體位組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組總產程用時較鎮痛組及導樂+體位組更短，且自然分娩率更高，新生兒窒息發生率更低（P<0.05）。結論：導樂陪伴、自由體位、腰-硬聯合麻醉分娩鎮痛聯合應用，能有效緩解孕婦分娩疼痛，縮短產程時間，減少產后出血，提高自然分娩率，降低剖宮產率，促進自然分娩。

【關鍵詞】 導樂陪伴; 自由體位; 腰硬麻醉; 分娩鎮痛; 自然分娩

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.004 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）20-00-03

Observation on the Effect of Doula Accompaniment，Free Posture and Combined Spinal-epidural Anesthesia on Promoting Natural Delivery/YIN Yue，LI Yanmei，DONG Shana.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-12

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of Doula accompaniment，free posture，combined spinal-epidural anesthesia for labor analgesia on promoting natural delivery.Method：From April 2017 to March 2018，600 cases of parturient women in our hospital were divided into the observation group，the analgesia group，the Doula+body position group according to the order of admission，200 cases in each group.The observation group was given Doula，free position and combined spinal epidural analgesia，the analgesic group was given spinal-epidural anesthesia for analgesia，Doula+body position group was given doula accompanied and free position.Pain score（VAS），postpartum hemorrhage 2 hours，anesthetic dosage，neonatal Apgar score，total duration of labor，mode of delivery and neonatal asphyxia of the 3 groups were observed.Result：The pain score was （2.69±0.42）points，postpartum hemorrhage of 2 h was （149.57±26.34）ml，

anesthetic dosage was （34.32±7.56）ml and neonatal Apgar score was （9.51±0.25）points in the observation group，better than those in the analgesia group and Doula+body position group，there were statistical significance（P<0.05）.The total labor duration of observation group was shorter than that of the analgesia group and Doula+body posture group，and the natural delivery rate was higher，and the incidence of neonatal asphyxia was lower（P<0.05）.Conclusion：Doula accompanying，free posture and combined spinal-epidural anesthesia for labor analgesia can effectively alleviate labor pain，shorten labor time，reduce postpartum hemorrhage and analgesic dosage，and improve the natural delivery rate.

【Key words】 Doula accompaniment; Free posture; Spinal-epidural anesthesia; Labor analgesia; Natural childbirth

First-authors address：Dalingshan Hospital of Dongguan，Dongguan 523820，China

近30年來我國剖宮產率飆升9倍，高達46.5%，位居全球第一位。中國的剖宮產率已遠遠超出WHO提出的將剖宮產率降到15%以下的標準[1]。降低剖宮率、促進自然分娩已成為產科面臨的首要問題。與此同時產婦對分娩質量要求的日益增高，人文關懷舒適化醫療的發展，促使產婦對導樂陪伴、自由體位分娩、分娩鎮痛的呼聲越來越高。隨著我國二胎政策的放開，分娩量與日俱增，多年來居高不下的剖宮產率及剖宮產后續所帶來的一系列產科及婦科問題，迫切需要一種安全、有效的方法來降低剖宮產率，提高母嬰的安全性，滿足產婦的需求，促進自然分娩?；诖耍狙芯恳怨P者所在醫院分娩產婦為研究對象，探討導樂陪伴、自由體位、腰-硬聯合麻醉聯合應用對促進自然分娩的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月-2019年3月筆者所在醫院收治的600例產婦為研究對象。納入標準：（1）足月妊娠，初產、單胎、頭位;（2）無產科高危因素，無陰道分娩禁忌證;（3）無心、肝、腦、腎等重要臟器合并性疾病和精神障礙;（4）無椎管內麻醉禁忌證和藥物過敏史。所選對象均具有一定的文化程度并能理解測試表格的內容，自愿加入本研究。采用隨機對照試驗的臨床研究方法，將符合診斷和納入標準的產婦隨機分為觀察組、導樂+體位組、鎮痛組，每組200例。觀察組年齡20～34歲，平均（25.5±3.3）歲，孕周37+2～41周，平均（39.1±1.7）周，文化程度：中學87例，大專及以上學歷113例。鎮痛組21～33歲，平均（28.3±3.1）歲，孕周37～40+5周，平均（39.2±1.8）周，文化程度：中學88例，大專及以上學歷112例。導樂+體位組21～30歲，平均（29.2±3.4）歲，孕周37+1～40+3周，平均（38.9±1.3）周，文化程度：中學85例，大專及以上學歷115例。三組產婦年齡、孕周、文化程度等基線資料差異無統計學意義（P>0.05）。本次研究通過倫理委員會的批準。

1.2 方法

所有產婦入院后，均對生命體征、產程進展及胎心進行密切監護。

鎮痛組：產婦宮口開到3 cm進入產房待產，建立靜脈通路，輸注500 ml復方林格氏液，由麻醉師對產婦實施腰-硬聯合麻醉止痛，產婦保持左側臥位姿勢，取L2～3間隙進行穿刺，穿刺成功后在產婦蛛網膜下腔刺入25G腰麻針內針，待流出清亮腦脊液時，注入1.5～2 ml布比卡因（0.1%）;將3～5 cm硬膜外導管置入硬膜外腔，回抽無血液及腦脊液后固定導管;半小時后接PCEA泵，硬膜外腔予負荷量6 ml，持續量5 ml/h，單次追加

2 ml，鎖定時間15 min，4 h內總用量不超過50 ml（鎮痛泵配方0.143%甲磺酸羅哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml，總量100 ml）。鎮痛組產婦不給予自由體位和導樂陪伴，僅對產程進程實施常規護理監測。

導樂+體位組：孕婦夫妻雙方從孕24周開始參加每周舉辦的孕婦課程，接受孕期保健及自我監護、分娩、哺乳及育嬰知識普及。由專業培訓的導樂員陪同孕婦及家屬參觀產科病區及產房，增加熟悉感及親切感。通過電話及隨訪的方式在產前與產婦保持密切的聯系，增進孕婦與醫護人員的信任感。孕婦臨產后，由專業培訓導樂員實施整個分娩過程一對一的服務陪伴分娩，與家屬一起安慰和鼓勵產婦，幫助產婦樹立自然分娩的信心。向孕婦宣傳自由體位分娩及全程陪護分娩的優越性，讓產婦了解分娩的機制及基本知識，時刻陪護在孕婦身邊，向其提供生活、心理、體力、精神等方面的支持及全程服務，減輕產婦的緊張、焦慮不安、恐懼的情緒，全身心放松。陣痛發作時，指導產婦運用鼻吸口呼深慢的腹式呼吸，來減輕精神緊張的情緒，采用撫摸、暗示等方法轉移產婦注意力，運用熱敷、按摩腰骶部的方法，促進血管擴張，緩解產婦的疼痛感。在臨產后導樂員鼓勵產婦采取自由體位，介紹自由體位的方法：臥、走、立、坐、蹲、跪、趴等方式，任產婦自由選擇。進入第二產程后，指導產婦正確的使用腹壓。胎兒娩出后指導產婦讓嬰兒早接觸、早吸吮，產后觀察2 h無異常，送回愛嬰區母嬰同室。產后由經過培訓的護士指導母乳喂養及育嬰知識。

觀察組：在導樂+體位組的基礎上，在孕婦宮口開大3 cm時行腰-硬聯合麻醉分娩鎮痛（麻醉的方法及用藥同鎮痛組）。

1.3 觀察指標及評價方法

觀察記錄三組產婦疼痛評分（VAS）、產后2 h出血量、麻醉藥用量、新生兒Apgar評分、總產程時間、分娩方式（分娩方式包括自然分娩、陰道助產、剖宮產）及新生兒窒息情況，并采取視覺模擬評分法（VAS）對三組產婦疼痛情況進行評分，總分為10分，分數越高則表示產婦疼痛越劇烈[2]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對本次研究數據做統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用F或者t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛評分（VAS）、產后2 h出血量、總產程時間及新生兒Apgar評分對比

觀察組疼痛評分（VAS）、產后2 h出血、總產程時間、新生兒Apgar評分均優于鎮痛組及導樂+體位組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 產婦麻醉藥用藥量比較

觀察組鎮痛泵用藥總量為（34.32±7.56）ml，鎮痛組為（42.89±10.48）ml，組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 分娩情況及新生兒窒息情況對比

觀察組自然分娩率均高于鎮痛組及導樂+體位組，且新生兒窒息發生率更低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

分娩是人類繁衍生息的自然生理過程，但分娩對產婦確實伴有復雜的生理和心理反應，是一種持久而強烈的應激原[3]。分娩可以使產婦產生生理和心理上的應激。產婦在分娩過程中產生的焦慮、恐懼、緊張的負面情緒，是心理應激反應。生理應激反應就是難以忍受的宮縮痛。產婦心理的負面情緒因素與生理性的宮縮痛兩者相互影響、促進，使一部分產婦無法忍受而放棄自然分娩，要求手術終止妊娠。有學者提出“害怕-緊張-疼痛綜合征”，最終將導致母體和胎兒內循環紊亂[4]，從而導致宮縮乏力、產程延長或停滯、胎兒窘迫等產程中各種問題，無形中增加剖宮產率，嚴重影響了產婦的自然分娩。

全程導樂陪伴分娩可以有效解決產婦心理上的需求，給予產婦生理上的支持。導樂陪伴分娩是以產婦為中心，自然分娩為目標的新興產時服務模式[5]，是指產婦在整個分娩過程中都由經過專業培訓的導樂員陪伴，在分娩過程中對產婦進行一對一的心理支持、精神支持和技術支持，幫助產婦消除負面情緒，給予產婦自然分娩的信心。導樂分娩是一種合適的社會-家庭-心理干預方式[6]。美國是世界上開展導樂陪伴分娩最早的國家。我國上海市第一婦幼保健院于1995年最早引進了這一新技術，并取得了一定的成效。2000年由中華預防醫學會婦女保健學會牽頭，黃醒華等[7]在國內對這項新的產時服務模式進行了前瞻性的對比研究，證實了它的效果和可行性，已在全國的很多地方推廣。

自由體位則主要是指產婦在分娩過程中采用自感舒適的體位，如臥、坐、趴、走、立、蹲、跪等，助產士根據產婦情況，協助產婦選擇最舒適的體式，最大限度保證產婦分娩過程中的活動空間。自由體位可以讓宮縮力度增強，宮口擴張速度變快，幫助胎先露下降，充分擴張會陰及陰道，加快產程進展[8]。此外自由體位還能有效糾正仰臥位對腹主動脈的壓迫，改善宮內血氧供應，進而改善妊娠結局[9]。相較于傳統的床上靜臥分娩，自由體位更具有人性化和舒適性。研究表明，大多數待產房不喜歡平臥位分娩，更愿意采取多種體位變換即自由體位，產婦對助產人員鼓勵她們選擇自由體位感到滿意[10]。

疼痛為第五生命體征，產痛對母嬰有害，醫護人員共同努力減少產痛是職責所在[11]。椎管內麻醉分娩鎮痛是公認安全、有效的分娩鎮痛方式[12]。可以有效解決產婦分娩時的生理需求。腰-硬聯合分娩鎮痛較單純硬膜外分娩鎮痛起效更快、效果更好，對呼吸、循環、運動等功能影響更小、副作用更少。我國的椎管內分娩鎮痛技術已成熟，無痛分娩的優越性與安全性已被專家學者的大量臨床試驗研究所證實。分娩鎮痛雖不能大幅降低剖宮產率，但卻可以有效避免社會因素導致的剖

宮產。

WHO在1996年推薦了六條產時措施：（1）陪伴分娩，即一對一的陪產或家庭化的產房;（2）全面支持，即在分娩時給予產婦支持;（3）自由體位，即減少產婦的束縛及限制，使產婦更舒適;（4）口服營養，即鼓勵產婦進食以保存體力;（5）非藥物鎮痛或藥物鎮痛;（6）心理保健，以上六點對產婦順利分娩是十分重要的。全程導樂陪伴分娩可以完成六條措施中的1、2、4、6條，自由體位分娩和腰-硬聯合分娩鎮痛可以完成六條措施中的第3、5條。

因此在理論上三者聯合應用可以全方位滿足產婦心理和生理上的雙重需求，全面的實施WHO推薦的產時6條措施，促進自然分娩。將傳統的以病為本、以經驗為指導的模式改變為以人為本的、循證醫學的產時服務模式[13]。

理論需結合實際，本研究對筆者所在醫院分娩的600例產婦采取不同分娩方式發現，經導樂陪伴、自由體位聯合腰-硬聯合麻醉分娩鎮痛的觀察組產婦的疼痛評分（2.69±0.42）分，產后2 h出血（149.57±26.34）ml，麻醉藥用量（34.32±7.56）ml，新生兒Apgar評分（9.51±0.25）分，均優于鎮痛組及/或導樂+體位組（P<0.05），觀察組總產程用時較鎮痛組及導樂+體位組更短，且自然分娩率更高，新生兒窒息發生率更低（P<0.05），表明導樂陪伴、自由體位、腰-硬聯合麻醉分娩鎮痛聯合應用于臨床促進自然分娩的可行性、有效性。

綜上所述，自由體位、全程導樂陪伴分娩、腰-硬聯合麻醉分娩鎮痛三者聯合應用可縮短產程，減少產后出血，減少麻醉藥的使用量，降低剖宮產率，有效促進自然分娩。是一種理想、有效的方法幫助產婦消除分娩時的負面心理情緒，減輕宮縮疼痛，在心理和生理上給予產婦有效的支持，從而促進母嬰健康，降低剖宮產率，促進自然分娩。

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