鼻咽癌放療后放射性腦病診斷技術與治療研究進展

周家彬

【摘要】 鼻咽癌放療后的嚴重并發癥之一是放射性腦病，隨著放療技術的提升，鼻咽癌的生存期也不斷延長，鼻咽癌放療后的并發癥越來越受到關注，尤其是放射性腦病。放射性腦病是患者放療一段時間后，出現與照射相關的神經系統損害性疾病，往往是不可逆性的，預后較差。放射性腦病病程為進展性，嚴重影響患者的生存質量。加強對鼻咽癌放療后放射性腦病的診斷技術研究，及早診斷，及時采取相應的方法進行治療對患者的預后有重要的意義。本文對鼻咽癌放療后放射性腦病的診斷技術和治療進行如下綜述。

【關鍵詞】 鼻咽癌; 放療; 放射性腦病; 診斷技術; 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.080 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）20-0-03

Advances in Diagnostic Techniques and Treatment of Radiation Encephalopathy after Radiotherapy for Nasopharyngeal Carcinoma/ZHOU Jiabin.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-181

【Abstract】 One of the serious complications of radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma is radiation encephalopathy.With the improvement of radiotherapy technology，the survival of nasopharyngeal carcinoma is also prolonged.The complications after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma are getting more and more attention，especially the radiation encephalopathy.Radiation encephalopathy is a neurological damaging disease associated with radiation after a period of radiotherapy in patients.It is often irreversible and has a poor prognosis.The course of radiation encephalopathy is progressive，which seriously affects the quality of life of patients.Strengthening the diagnostic techniques for radiation encephalopathy after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma，early diagnosis，and timely adoption of corresponding methods for treatment have important implications for the prognosis of patients.This article reviews the diagnostic techniques and treatment of radiation encephalopathy after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma.

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma; Radiotherapy; Radiation encephalopathy; Diagnostic technique; Treatment

First-authors address：Wuzhou Red Cross Hospital，Wuzhou 543002，China

鼻咽癌是一種惡性腫瘤，發病率較高，居于耳鼻咽喉惡性腫瘤的首位。鼻咽癌發病有明顯的地區聚集性，我國西江流域是高發地區，尤其是廣西梧州地區，并且男性多于女性，主要臨床癥狀有耳悶堵感、涕中帶血、頭痛、聽力下降等。由于鼻咽癌的病理特性，鼻咽癌大多數對放射治療有中度敏感性，放射治療已經成為鼻咽癌治療的首選。但進行放射性治療，也存在不同程度的損害。放療不可避免地會對照射區域和鄰近的器官，以及腫瘤周圍的正常組織產生損傷。部分鼻咽癌患者放射性治療后，會出現放射性腦病。放射性腦病是放療后并發癥導致死亡的重要原因。鼻咽癌預后較好，五年生存率可以達到80%，但放射性腦病嚴重患者的生活質量和生存時間，受到臨床醫師的廣泛重視。

1 鼻咽癌放療后放射性腦病的發病機制

目前尚不完全明確鼻咽癌放療后放射性腦病的發病機制，通常認為與以下因素有關。

第一，由于主要在放射野內出現腦組織損傷，并且最嚴重的是放射野的高劑量區域，因此認為放射線直接損傷腦組織。放射線導致白質軟化、萎縮，以及白質脫髓鞘，直接損傷腦組織。

第二，放射性腦病與自身免疫反應有關，由于放射線的照射，導致急性或者慢性免疫性炎癥反應，其中有膠質細胞參與。機體一些炎癥因子表達增加，比如白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等[1-2]。白質壞死、繼血腦屏障通透性改變等，都與這些反應有關。由于放射治療，一些神經膠質細胞受損，釋放出抗原物質，對血管造成損傷。

第三，血管損傷也是放射性腦病的重要因素，主要是中小動脈損傷、微血管損傷。早期由于損傷腦組織的中小血管內皮細胞，使血管的通透性增強[3-5]。晚期血管壁的厚度增加，管腔狹窄，導致血栓形成。

第四，放射性腦病與自由基損傷有關。由于中樞神經系統有較多的氧自由基產生，氧耗量大，并且抗氧化能力相對較低，對氧化損傷有較高的敏感性[6-7]。經過放射線的照射，生物大分子中沉積有電離輻射的能量，導致激發和電離，形成大量活性氧或者氧自由基。由于氧自由基攻擊生物膜的多不飽和脂肪酸，形成脂質過氧化物，在其介導下，損傷組織細胞[8-9]。

雖然鼻咽癌放療后發生放射性腦病，與以上因素有關，但任何單一因素都不能對放射性腦病進行全面解釋。因此，多認為是由于多種因素的綜合作用導致放射性腦病。

2 鼻咽癌放療后放射性腦病的診斷

2.1 認知功能評估

放射性腦病的診斷通常根據臨床表現的認知功能評估情況、鼻咽癌放療史、影像學檢查等。病理檢查對確診放射性腦病有重要的價值，但腦組織活檢取材很難，風險高，因此大多數認為病理診斷不必要。診斷放射性腦病的主要方式是影像學檢查。認知功能評估作為輔助檢查，方便及早發現患者認知功能的變化[10-11]。鼻咽癌患者進行放療后，由于顳葉損傷，會明顯損害患者的認知功能。對于影像學檢查中無病灶的患者，也可能發生認知功能障礙。因此需要早期對鼻咽癌放療患者進行全面的認知功能評估。如果患者有認知功能進行性下降，提示可能有潛在的顳葉損傷的問題，即使影像學檢查顱內沒有明顯的病灶，也顯示了損傷的可能，患者需要定期進行影像學檢查，及早診斷。評估患者的認知功能，常用的量表有蒙特利爾認知評估（MoCA）、簡易精神狀態量表（MMSE）、阿爾茨海默病評估量表的認知部分（ADAS-cog）等。同時要進一步評估精神行為癥狀、語言功能、執行功能等。

2.2 CT檢查

采用CT檢查的方式，早期可能沒有陽性改變，影像學的典型表現為出現顳葉指狀低密度水腫灶，病灶大者可發生占位效應[12-13]。晚期放射性腦病可見有囊性病變，腦室呈現擴大，伴有中心液化壞死[14-15]。通過CT增強掃描，有輕微的周邊不規則強化，或者沒有強化。

2.3 MRI技術

鼻咽癌患者放療后發生放射性腦病，其MRI的影像學表現呈現一定的規律性。開始雙側顳葉有白質水腫，隨后出現結節狀或者點狀的強化灶[16]。實性的增強結節呈現環形增強、中心壞死液化，有明顯的占位效應。此外，可能出現一定程度的影像表現與臨床癥狀不相符的問題，臨床癥狀良好，但影像學的表現比較嚴重。放療中心區周圍白質出現明顯腦水腫，可能持續數月或者數年，有輕度的占位效應，或者沒有占位效應，在T2WI中呈現高信號的表現，在T1WI中呈現低信號的表現。在晚期階段形成液化壞死時，T2WI高信號和T1WI低信號更加清晰。進行增強掃描時，可見點狀強化或者不規則環狀強化[17]。

在應用傳統MRI技術時，放射性腦病、感染性病變、腫瘤復發等往往鑒別比較困難，隨著醫學技術的發展，采用MRI新技術，能夠促進放射性腦病的早期檢出，以及與其他疾病的鑒別診斷。比如采用彌散加權成像（DWI）、擴散張量成像（DTI）、灌注加權成像（PWI）、磁共振波譜（MRS）。

彌散加權成像（DWI）是目前唯一一種檢測活體組織內水分子擴散運動的無創方法。鼻咽癌放療后發生放射性腦病，早期是細胞毒性水腫，隨著病情進展出現血管源性水腫。采用DWI能夠微觀預判早期的損傷，以及潛伏期，幫助及早進行干預治療。

擴散張量成像（DTI）是研究組織水分子隨機運動的一種無創性功能性成像技術。相比常規MRI及DWI，DTI能夠更早發現腦組織中水分子出現的異常微觀運動，從而及早發現放射性腦病，而且根據ADCiso的值，可以評估病變的發展階段。

灌注加權成像（PWI）相比常規MRI，能夠更早發現信號異常，放射性損傷后，早期出現微循環血壓灌注量下降，可以通過PWI顯示。

磁共振波譜（MRS）能夠從微觀上檢測腦組織內的代謝物，包括肌酸、乙酰天門冬氨酸、膽堿等，從而方便鑒別放射性腦病和腫瘤復發轉移。

2.4 正電子發射體層顯像術

正電子發射體層顯像術（PET-CT）有利于放射性腦病進行早期診斷，在分子水平上反映損傷組織的代謝狀態、生化變化等，并且可以鑒別放射性腦病和腫瘤復發轉移[18]。

3 鼻咽癌放療后放射性腦病的治療

3.1 藥物治療

一旦確診放射性腦病，要盡早使用糖皮質激素治療，比如強的松、氟美松等，同時配合脫水降顱壓、腦細胞激活劑、抗凝治療等，控制和緩解病情[19-20]。甲基強的松龍沖擊治療，使血藥濃度上升，發生非特異性免疫抑制作用，減輕水腫和炎性反應，并且能夠改善脫髓鞘區傳導功能，改善微循環灌注，穩定血腦脊液屏障，保護神經元，防止有害因子侵襲中樞神經。丁苯酞能夠增加缺血區灌注，保護線粒體，改善微循環，減少神經細胞死亡。抗血小板治療在防治放射性腦損傷中有重要的作用，常用藥物有血小板ADP受體拮抗劑、環氧化酶抑制劑等。

3.2 高壓氧治療

高壓氧能夠刺激內皮生長因子生成，促進樹突和軸突再生，提高組織氧分壓，改善腦代謝，激發細胞和血管修復機制，促進神經功能恢復[21-22]。高壓氧通過增加組織氧分壓，能夠提高血管成纖維細胞活力，加速膠原纖維的形成，促進側支循環的建立[23]。同時，高壓氧條件下，能夠增強吞噬細胞的活力和吞噬功能，促進壞死組織的清除，以及炎癥的吸收，對機體的變態反應有抑制作用。高壓氧聯合藥物治療，能夠提高治療效果，有效減少病灶體積，比如聯合甲強龍、強的松等，有利于患者的治療[24]。

3.3 手術治療

如果患者長期依賴激素治療，顱內壓升高、出現進行性神經功能障礙，影像學診斷有占位效應，廣泛腦水腫，可以采用手術的方式，將壞死組織切除[25]。如果患者類固醇治療后仍出現進展性占位效應，需要考慮手術切除治療。如果很難鑒別放射性壞死和腫瘤復發，并且有明顯的占位效應，也需要手術治療，同時進行活檢明確診斷。

總之，放射性腦病的發生機制尚不完全明確，目前缺乏特異性治療方法，一旦發生便不可逆轉，早期診斷仍有一定困難。為降低放射性腦病的發生率，提高放療技術是臨床關注的重點，需要積極尋求有效的藥物，及早干預治療放射性腦病，改善患者的預后，提高患者的生活質量。

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