腹腔鏡及開腹脾切除術對肝硬化門脈高壓癥預后的影響

謝軍　龔波

【摘要】 目的：分析腹腔鏡及開腹脾切除術對肝硬化門脈高壓癥預后的影響。方法：研究對象為2017年1月-2018年12月在筆者所在醫院接受腹腔鏡或開腹脾切除術（OS）治療的肝硬化門脈高壓癥患者，將其按術式分腹腔鏡脾切除術（LS）組（n=37）、OS組（n=30）;比較兩組手術及術后恢復情況，并統計并發癥發生率。結果：LS組手術時間較OS組長[（221.48±40.69）min vs （198.37±35.41）min]，但術中出血量、切口長度、止痛藥物使用次數LS組均顯著優于OS組[（199.34±39.87）ml vs （294.82±30.64）ml、（7.62±2.39）cm vs （19.61±3.48）cm、（1.25±0.69）次 vs （2.82±0.54）次]，術后排氣時間、引流管拔除時間及住院時間均顯著短于OS組[（2.27±0.65）d vs （3.29±0.48）d、（3.64±0.47）d vs （4.65±0.58）d、（7.27±1.29）d vs （9.58±1.66）d]，

差異均有統計學意義（P<0.05），但兩組感染、腹腔出血、腹腔積液、胰瘺、門靜脈血栓形成發生率（5.41%vs 20.00%、2.70% vs 6.67%、5.41% vs 3.33%、0 vs 3.33%、2.70% vs 6.67%）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：肝硬化門脈高壓癥患者采用LS治療雖需更長手術時間，但術后恢復情況優于OS，且不增加術后并發癥風險，值得臨床重視。

【關鍵詞】 腹腔鏡脾切除術; 開腹脾切除術; 肝硬化門脈高壓癥; 預后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.009 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）20-00-03

Effects of Laparoscopic Splenectomy and Open Splenectomy on the Prognosis of Patients with Cirrhotic Portal Hypertension/XIE Jun，GONG Bo.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-25

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of laparoscopic and open splenectomy on the prognosis of cirrhotic portal hypertension.Method：The study subjects were patients with cirrhotic portal hypertension who underwent laparoscopic or open splenectomy（OS） in the hospital from January 2017 to December 2018.They were divided into laparoscopic splenectomy according to the procedure.The operation（LS） group（n=37） and the OS group（n=30），the operation and postoperative recovery were compared between the two groups，and the complication rate was counted.Result：The operation time of the LS group was longer than that of the OS group [（221.48±40.69）min vs （198.37±35.41）min]，but the intraoperative blood loss，length of incision，and the number of pain medications in the LS group were significantly better than those in the OS group [（199.34±39.87）ml vs （294.82±30.64）ml，（7.62±2.39）cm vs （19.61±3.48）cm，（1.25±0.69）times vs （2.82±0.54）times]，postoperative venting time，drainage tube removal time and hospital stay were significantly shorter than the OS group[（2.27±0.65）d vs （3.29±0.48）d，（3.64±0.47）d vs （4.65±0.58）d，（7.27±1.29）d vs （9.58±1.66）d]，the differences were statistically significant（P<0.05），but the incidence of infection，abdominal hemorrhage，ascites，pancreatic fistula，portal vein thrombosis in the two groups（5.41% vs 20.00%，2.70% vs 6.67%，5.41% vs 3.33%，0 vs 3.33%，2.70% vs 6.67%），the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Patients with cirrhotic portal hypertension who require LS treatment require longer operation time，but the recovery after surgery is better than OS，and does not increase the risk of postoperative complications.It is worthy of clinical attention.

【Key words】 Laparoscopic splenectomy; Open splenectomy; Cirrhotic portal hypertension; Prognosis

First-authors address：Xiantao Traditional Chinese Medicine Hospital，Xiantao 433000，China

腹腔鏡脾切除術（LS）較傳統開腹脾切除術，前者切口更小、手術視野更開闊、術后疼痛更輕、住院時間更短，且對治療費用無明顯增加[1]。但在實際臨床應用上，LS對術者操作技術、臨床經驗及心理素質要求更高，尤其是對門脈高壓癥患者，術中出血風險高，加之門脈高壓癥患者本身便存在胃底食管靜脈曲張、側支循環建立、凝血功能下降等現象，術后亦具高并發癥風險，如感染、出血、門脈系統血栓等，因此，既往多將腹腔鏡脾切除術作為除門脈高壓癥等巨脾癥之外的脾切除術金標準[2-3]。近年來，雖研究采用LS取得滿意療效，但仍需大量臨床研究予以補充及完善[4]。基于此，現回顧性分析在筆者所在醫院接受腹腔鏡或開腹脾切除術的肝硬化門脈高壓癥患者的臨床資料，著重分析腹腔鏡及開腹脾切除術對肝硬化門脈高壓癥患者預后的影響，旨在為肝硬化門脈高壓癥的臨床干預提供參考依據，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年1月-2018年12月在筆者所在醫院接受腹腔鏡或開腹脾切除術（OS）治療肝硬化門脈高壓癥患者，納入標準：（1）符合肝硬化門脈高壓診斷要求[5];（2）合并脾臟腫大、脾臟功能亢進;（3）經胃鏡確診食管胃底靜脈曲張;（4）知曉手術方式及內容并自愿簽署手術知情同意書。排除標準：（1）肝功能Child-Pugh分級C級;（2）既往有胃、肝膽等上腹部手術史;（3）合并嚴重心、肺功能疾病，不能耐受LS或OS;（4）合并惡性腫瘤疾病;（5）肝臟嚴重萎縮。將其按術式分LS組（n=37）、OS組（n=30）。LS組男25例，女12例;年齡31～59歲，平均（42.37±5.34）歲;脾臟大小（20.65±3.17）cm2;輕度靜脈曲張

6例，中度13例，重度18例;Child-Pugh分級A級29例，B級8例;有出血史22例。OS組男20例，女10例;年齡33～58歲，

平均（41.97±5.93）歲;脾臟大小（19.71±3.05）cm2;輕度靜脈曲張4例，中度10例，重度16例;Child-Pugh分級A級25例，B級5例;有出血史17例。兩組性別、年齡、脾臟大小、靜脈曲張程度、肝功能Child-Pugh分級等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。

1.2 方法

OS組行開腹脾切除術，于左肋緣下作切口或左上腹作反“L”形切口，常規脾切除后行賁門周圍血管離斷術。LS組行腹腔鏡脾切除術，五孔法建立氣腹，置入分離鉗、超聲刀等操作器械，探查脾臟后沿左側打開橫結腸系膜前葉至胰腺上緣，分離脾動脈并結扎;超聲刀凝閉切斷脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾腎韌帶及脾結腸韌帶，分離脾門血管，并視情況選擇切割閉合器路段脾蒂或二級脾蒂離斷，將所得脾臟置入標本袋;用超聲刀繼續向上離斷左膈下靜脈，胃翻向右上方，離斷胃后血管，打開小網膜囊，自胃角處向左向上逐支離斷冠狀靜脈胃支、食管支及高位食管支、食管前漿膜，并將食管前漿膜分離至食管下端6～8 cm，逐一夾閉食管外曲張的靜脈。最后將標本袋內脾臟組織剪成小塊取出，重新建立氣腹并沖洗腹腔，確認無活動性出血點后于脾窩處放置24號橡膠引流管。

1.3 觀察指標

查閱病歷或手術資料統計以下指標：（1）手術情況，包括手術時間、術中出血量及切口長度;（2）術后恢復情況，包括術后止痛劑使用次數、術后排氣時間、引流管拔除時間、術后住院時間;（3）術后并發癥，包括圍術期死亡例數、感染（肺部感染、切口感染）、腹腔出血等。

1.4 統計學處理

統計學分析軟件為SPSS 19.0，并發癥等計數資料采取率（%）表示，字2檢驗或連續校正字2檢驗，手術情況、術后恢復情況等計量資料采用（x±s）描述，獨立樣本t檢驗;Sig雙側，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況

LS組手術時間較OS組長，但術中出血量、切口長度均顯著優于OS組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后恢復情況

LS組止痛藥物使用次數顯著少于對照組，術后排氣時間、引流管拔除時間及住院時間均顯著短于OS組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發癥比較

兩組均未見圍術期死亡病例，術后并發癥主要為感染、腹腔出血、腹腔積液、胰瘺、門靜脈血栓形成為主，且兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

臨床研究指出，于門脈高壓癥患者，脾切除聯合賁門周圍血管離斷是阻斷上消化道出血，糾正脾臟功能亢進的可靠術式[6]。開腹脾切除雖可取得一定手術效果，但開腹創傷大、術后恢復慢，手術風險高[7]。而隨著腹腔鏡技術的發生，腹腔鏡下脾切除術也逐漸被臨床應用，既往有研究對該術式的有效性、安全性進行印證，并取得一定成果[8-9]。但LS也存在一定不足之處，基于腹腔鏡開展脾切除術時，腹腔鏡所輸出圖像為二維平面圖像，術者仍需依據自身臨床經驗、手感等游離組織結構或對血管進行結扎，不僅術中出血風險高，且在曲張血管的處理上存在一定遺漏，極易發生術中斷流不徹底，影響手術獲益[10-11]。因此，當前脾切除術中，腹腔鏡的臨床應用仍存在一定爭議。

而本研究則顯示，LS組手術時間較OS組長，分析或因LS對術者操作技能要求更高、手術難度相對更大，因此手術時間更長;但LS組術中出血量、切口長度均顯著優于OS組，這與既往報道結論相似，提示LS雖需更長的手術時間，但并未增加術中出血風險，且具小切口優勢，這與馮夢龍等[12]的報道結論相一致。進一步比較兩組術后恢復情況，結果顯示LS組止痛藥物使用次數顯著少于對照組，術后排氣時間、引流管拔除時間及住院時間均顯著短于OS組，提示對肝硬化門脈高壓癥患者采用LS治療或更利用術后恢復，且術后疼痛更輕，這與腹腔鏡下手術小切口優勢密切可分[13]。且兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），這與楊帥帥等[14]的報道結論存在一定差異，其報道LS并發癥發生率顯著低于OS，分析或因其所使用的腹腔鏡為3D腹腔鏡有關，加之本研究樣本數量偏少，擴大樣本量是否可將差異顯著化仍有待進一步驗證，但由此亦可見LS組更長的手術時間并未增加術后并發癥風險，安全性良好[15]。但筆者所在醫院在LS的臨床應用中也發現一定局限性，如對部分脾臟巨大患者，腹腔鏡操作時，術中空間小，存在顯露困難現象，加之脾臟質脆，周圍血管復雜，術中極易撕裂脾臟及曲張的靜脈血管，造成出血，這也要求術中動作務必盡可能輕柔。

綜上所述，LS治療肝硬化門脈高壓癥患者安全可靠，較OS更利于術后恢復，值得臨床重視。但因本研究也存在一定局限性，除卻樣本數量少以外，因本研究為回顧性分析，仍存在一定混雜因素影響，缺乏術后隨訪資料等，筆者認為LS在肝硬化門脈高壓癥患者中的臨床應用仍有極大深入探究空間。

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