淺談人為因素在民航事故調查中的運用

徐戎軒

【摘 要】近些年，民航客運量穩步增長，若不采取有效的措施減少人為差錯率，事故數量將會不斷增加，給民航運輸安全帶來隱患。本文介紹了幾種常用的人為因素模型，并結合實際例子分析了模型在實際調查中的運用。

【關鍵字】人為因素;民航安全;事故調查

中圖分類號： V267 文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2019）24-0223-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.24.107

【Abstract】With the development of civil aviation industry， the number of flights keeps growing. If we dont take actions to reduce the rate of human errors， accidents will be out of control. In this article， several Human Factors Models are introduced and be taken to analyze an accident.

【Key words】Human factors; Civil aviation safety; Accident investigation

0 引言

約有70%以上的航空事故是由人為因素造成的。隨著機械和電子設備的可靠性不斷提高，世界范圍內大型噴氣客機的事故率顯著下降。而另一方面，人為因素在事故中的占比有逐漸增加的趨勢。近些年我國民航事業高速發展，航班的流量快速增長。如果不減少人的差錯，事故將會有增加的趨勢，這將給民航安全帶來極大的隱患。因此無論是從預防事故的角度，還是從事故發生后，調查事故原因的角度，學習和研究人為因素都有著重要的現實意義。

1 人為因素的概述

人為因素是有關人的科學，主要是以人為研究的基本點，分析在工作和生活環境中的人與設備，工作程序，工作環境和他人之間的關系。通過系統的應用人的科學，尋求達到人的最佳表現。在實際工作中，往往存在著最終實現的功能與設計要求的功能間的偏差，最終導致事故。人為因素通過深入研究人的生理、心理以及行為之間的關系，從而找出避免人為差錯，預防事故的方法。

2 常用的人為因素模型

2.1 墨菲定律

墨菲定律是人們在長期工作實踐中總結出的一條重要經驗，主要內容是：人們做某一件事情，如果存在著一種錯誤的做法，那么遲早會有人按照這種做法去做。

墨菲定律對人們的警示作用：

（1）既然存在著犯錯的可能性，那么任何人都不會永遠不犯錯，因此人就不能心存僥幸心理，尤其不能在自己熟悉的領域放松警惕。

（2）為了防止出錯，工作之前應該盡可能考慮周全，并制定周密的預案，防止偶然發生的人為失誤導致嚴重的災難和損失。

（3）當差錯真的不幸發生時，千萬不可掩蓋，要總結好犯錯的原因，確保以后能把工作做的更加周密。

2.2 海因法則

海因法則又叫做“差錯冰山理論”。事故只是露出海面的冰山一角，而差錯是冰山隱藏在海面下的大部分，因為不易察覺常常被人忽略。只有減少差錯，才能事半功倍的減少事故。也就是要把安全工作的重點從“事后處理”轉移到“事前預防”和“事中監督”上來。

2.3 SHEL模型

SHEL模型是人為因素研究領域使用最為普遍的模型。SHEL模型有四個要素，人、軟件、硬件、環境。這四個要素的界面要盡可能的合理匹配，從而減少安全隱患。在四個要素中，人又處于中樞地位，當人與其他四個界面的匹配程度不夠時，系統內的應力就會過高，最終導致事故。

SHEL模型的四個要素之間的匹配：

人與軟件：操作者沒有正確理解工作程序，編寫的工藝規程有錯誤，設計的檢查單不合理，計算機軟件沒有經過測試或者操作界面設計的過于復雜。

人與硬件：沒有合適的工具和設備，飛機裝配時部件處于人員不易到達或者觸碰的地方。

人與環境：不舒適的工作場地，幽閉的空間，如飛機的油箱，過高的溫度，嘈雜的噪音，不恰當的照明。

人與人：領導與員工之間的關系，班組成員間的合作等。

2.4 事故鏈理論

航空事故很少是由單一的原因引起的，而是由多種誘因共同作用的結果。想要防止事故，只要將鏈條上的某一個環節打斷即可。要預防事故，必須從影響航空生產安全的不安全事件開始。某一個不安全事件可能曾經造成過事故，也可能因為在其他環節被阻斷而只造成了差錯，或者事故征候。但是不管是否最終導致了事故，不安全事件都是事故鏈上的一個環節，是要認真對待的安全隱患。如果不加以糾正就有可能結合其他事件引發事故。

3 案例分析

1990年6月10日英國航空公司5390航班發生的事故征候是一起經典的案例，非常值得利用人為因素模型進行研究。該航班在飛行中駕駛艙風擋突然爆裂，飛機發生爆炸失壓，機長部分身體被吸出窗外。

隨后的調查發現左側風擋玻璃是飛行前新更換的，而且固定風擋的90個螺栓中，有84個螺栓的直徑小于手冊規定使用的螺栓直徑。當班的值班經理，在大約凌晨3點時親自更換的玻璃，而在此之前他已經有2年的時間沒有從事過類似的工作了。工作過程中他并沒有戴眼鏡，在粗略查閱了更換風擋的程序后，他認為這是一件簡單的工作，不需要壓力檢查和重復檢查。當他發現舊螺栓中有存在銹蝕和損壞的情況時，便決定更換螺栓。當時庫房的燈光非常昏暗，而且存放緊固件的貨架上標簽也已經破損。雖然他知道所需螺栓的件號，但是卻沒有按照件號查找對應的螺栓，而是簡單的通過比對的方式找出了所需的新螺栓，而他沒有意識到的是他拿取的螺栓比舊螺栓要細。值班經理去借扭力扳手時，庫房里已經沒有合規的扭矩扳手了，但他堅持要求庫房領班把未校準的扭矩扳手調至20磅英寸，用于螺栓的安裝。安裝擋風玻璃時，飛機已經被拖入了機庫，機庫大門與機頭之間的空間很小。值班經理只能把工作梯放到飛機的側面，安裝風擋螺栓時，他沒法直接看到螺栓，只能憑感覺操作，因此沒有發現螺栓擰緊后埋頭比正常情況要低。

從SHEL模型的角度來看，此次事件發生了很多界面不匹配的問題。在人與軟件的界面匹配方面庫房的管理程序存在漏洞，沒有專門負責發料的人員，值班經理可以隨意選取要用的航材，整個過程中缺乏必要的監督。在人與硬件的界面上，值班經理使用的是沒有經過校準的扭力扳手進行安裝，也是此次事故的誘因之一。人和環境的界面上，庫房內照明條件不好，使值班經理的視覺感受產生了偏差拿錯了螺栓。機庫的空間過于擁擠，值班經理在安裝螺栓時只能憑感覺操作，不能直接看到安裝好的螺栓，對螺栓安裝的效果不能做出準確的評估。人和人的界面上，值班經理對庫房領班施壓借出了不合格的工具。

從墨菲定律的角度分析，機組在此次事故也有失誤。在飛機爬升的過程中，兩個飛行員都解開了自己的肩帶，機長甚至把自己的腰部安全帶也松開了，導致自己在駕駛艙爆炸失壓時差點被吸出駕駛艙外。機組人員沒有嚴格按照正確的程序去做，險些造成機毀人亡的重大事故。

綜合來看，正如事故鏈模型向我們揭示的那樣，事故的誘因不是單一的，只要把其中的一個環節打斷，就可以阻止事故。在本次事故征候中，雖然存在著航空公司管理，機務維修工作，飛行員安全意識方面的諸多問題，導致了飛機暫時失去控制，但是副駕駛的英勇表現和地面控制人員的積極配合最終挽救了飛機和機上人員的生命，阻止了悲劇的發生。

4 小結

研究人為因素從低級別的事件入手，有助于預防更嚴重的事件發生。把這些因素的找出來并采取適當的方法加以分析，就能改進生產和管理。通過對生產和管理體系的改進，就能減少差錯發生的機率。研究人為因素的主要目的不是為了找出犯錯的個人，而是為了弄清楚發生失誤的原因，并最終找到正確的改進方法，最終達到減少人為差錯，降低事故率的目的。