輸尿管軟鏡下一期處理腎結石合并腎盂旁囊腫臨床體會

付光慶 梁勇 韓登俊

【摘 要】目的： 探討經尿道輸尿管軟鏡下一期處理腎結石合并腎盂旁囊腫的有效性及安全性。 方法： 回顧性分析2016年8月至2019年2月收治的12例腎結石合并腎盂旁囊腫患者的臨床資料，其中男性患者8例，女性患者4例，年齡46～71歲，平均年齡54.3歲。9例為單發腎結石，3例為多發腎結石，結石大小1.2-2.0cm，同側腎盂旁囊腫均為單發， 直徑3-5cm， 平均直徑3.4cm。均在完善術前CT、ECT等檢查后在全麻下行經尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎取石術+腎盂旁囊腫切開內引流術，術后留置雙J管引流，并4-6周后復查并拔出。 結果： 12例手術均一次性成功，術中、術后無嚴重并發癥發生。術后隨訪 3～24個月，并術后1月復查CT，未見結石殘留，囊腫消失或直徑較術前明顯縮小。 結論： 經尿道輸尿管軟鏡下一期處理腎結石合并腎盂旁囊腫理論上更符合經自然腔道手術的優點，具有手術創傷小、術后恢復快、并發癥少、療效確切等優點，但部分患者無法較好的取得囊腫標本為該術式缺點，同時遠期療效有待進一步觀察隨訪。

【關鍵詞】 腎盂旁囊腫 腎結石 輸尿管軟鏡

abstract Objective To evaluate the efficacy and safety of renal calculi lithotripsy with parapelvic cyst endo-incision complicating by flexible ureteroscope with holmium laser. Methods A retrospective review of 12 cases who underwent flexible ureteroscope to treat renal calculi and parapelvic cyst during Aug.2016 to Feb.2019 .All patients underwent endo-incision for parapelvic cyst and lithotripsy for renal calculi by flexible ureterscope with holmium laser under general anesthesia. The double J stent was placed for drainage，4-6 weeks later，the patients were reexamined and pulled out. Results All 12 cases were successfully completed with no severe complication .All patients renal calculi were disappeared and parapelvic cysts were disappeared or diminished during a follow-up period of 3 to 24 months. Conclusion The flexible ureterscope with holmium laser is minimal invasive， fast recovery， safe and effective in the treatment of renal calculi with parapelvic cyst， The long-term curative effect needs further observation

Key words Parapelvic cyst ? ?Renal calculi ? ?Flexible ureteroscope

【中圖分類號】R737.11【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）10-03--01

腎結石患者泌尿外科臨床上多見，治療方式多樣化，隨著輸尿管軟鏡器械及碎石設備不斷發展及完善， 輸尿管軟鏡碎石術 （F-URS） 在腎結石的治療上越來越受泌尿外科醫師的重視，有文獻報道對于≤2cm的上尿路結石， 輸尿管軟鏡碎石術后結石清除率可高達77%～96%[1]。腎盂旁囊腫臨床上較為少見，由于囊腫位置較深且與腎門距離較近， 可對腎盂及腎盞造成壓迫， 導致患者出現腰痛、腰酸等癥狀， 若不及時處理可繼發腎積水、腎結石[2.3] ，既往對于有癥狀腎盂旁囊腫多采用腹腔鏡或開放手術處理，但因腎盂旁囊腫位置特殊，容易損傷腎門部周圍結構從而導致術中出血或術后漏尿，手術效果欠佳，目前有較多報告表明輸尿管軟鏡鈥激光切開引流術治療經合理選擇的腎盂旁囊腫具有創傷小， 安全有效等優點， 是治療此類囊腫較為理想的方法[4.5.6]。自2016年8月至2019年2月期間，我科共收治的12例腎結石合并腎盂旁囊腫患者，且兩者均已達到手術指征，對該類患者，我們采用輸尿管軟鏡聯合鈥激光一期治療， 療效滿意， 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科自2016年8月至2019年2月收治的12例腎結石合并腎盂旁囊腫患者， 其中男性患者8例，女性患者4例，年齡46～71歲，平均年齡54.3歲，合并糖尿病3例，高血壓病4例。均有不同程度的患側腰部脹痛、血尿、尿痛等表現，其中9例為單發腎結石，3例為多發腎結石，結石大小1.2-2.0cm，同側腎盂旁囊腫均為單發， 直徑3-5cm， 平均直徑3.4cm，囊腫位于腎竇內， 均為BosniakⅠ型囊腫，12例患者均有不同程度的腎積水，術前均通過泌尿系彩超、CT及CTU明確結石及囊腫診斷，并評估結石與囊腫，囊腫與腎臟、集合系統及腎血管的關系，同時完善血尿常規、生化檢查及腎核素顯像等檢查，術前控制泌尿道感染及血糖、血壓。

1.2 手術方法

12例患者均采用全麻，取截石、頭低腳高位實施手術，術前先通過BK超聲系統定位， 使用STORZ 8.0/9.5 F型輸尿管硬鏡在超滑導絲引導下行患側輸尿管鏡檢并擴張， 排除明顯輸尿管狹窄，退出輸尿管鏡體，沿導絲置入14/16 F型輸尿管軟鏡 （美國Cook公司） 通道鞘并移除內芯， 之后于直視下將OLYMPUS電子輸尿管軟鏡沿鏡鞘置入， 首先全面觀察腎盂腎盞，然后確認結石及囊腫位置，通過愛科凱能鈥激光治療機，碎石功率為0.8-1.0J/20-25Hz，將腎結石擊碎至3mm以下，并套出碎石顆粒，檢查無明顯殘石后，尋找并再次確認腎盂旁囊腫鄰近集合系統囊壁位置，該處腎盂腎盞粘膜往往明顯凸起，呈藍色或淡藍色、半透明狀， 明確囊壁最薄弱處，改鈥激光功率為0.6-0.8J/15-20Hz， 盡量避開囊壁表面明顯小血管切開囊壁，切開直徑應大于1cm，這時鏡下可見有淡黃色囊液流出，切開囊壁后輸尿管軟鏡進鏡觀察囊內未見明顯異常后，直視下經輸尿管軟鏡通道置入導絲于囊內，沿導絲留置F6號雙J管近端于囊腔內， 術后留置雙J管4-6周后復查拔出，術后即時行床旁彩超檢查，以后每3個月行超聲或CT復查。

2 結果

12例患者手術均一期順利完成， 無中轉開放手術。手術時間32～70 min， 平均40.5 min;術后住院3～6 d， 平均4.2 d。術后定期隨訪3～42個月，9例患者結石完全消失，3例患者無臨床意義結石殘留（最大徑〈0.3cm），10例囊腫完全消失， 2例彩超提示腎盂旁囊腫，直徑〈2cm， 給予觀察。3例合并糖尿病患者，術后血糖藥物控制正常，4例合并高血壓患者， 1例術后1月血壓恢復正常， 3例術后藥物治療血壓控制滿意。

3 討論

早期輸尿管軟鏡主要運用于上尿路疾病的診斷，而隨著彎曲功能的主動優化設計，光纖技術的發展，輔助工具的出現，提高了輸尿管軟鏡技術在上尿路疾病診治中的應用價值，使之成為一種安全、微創、有效、可重復的上尿路疾病診斷和治療方法。目前對于≤2cm腎結石，可與經皮腎鏡碎石術結石清除率相仿， 而且手術風險更低[7]。腎盂旁囊腫臨床上為腎囊腫較少見類型，因位置特殊，體積多較小，但早期即可對集合系統產生壓迫癥狀，導致患側腰痛或并發感染、結石，因此治療上臨床醫師往往更加積極。治療方法上，既往多采用腹腔鏡下囊腫去頂減壓術[8]為其治療的首選方法，但隨著輸尿管軟鏡技術在臨床上的逐漸應用，其充分利用人體自然腔道，具有安全、可靠、微創、術后恢復快、并發癥少等特點，因此采用經尿道輸尿管軟鏡下治療腎盂旁囊腫的報道逐漸增多[5.6.9]。臨床上，目前腎結石仍為泌尿外科常見疾病，部分腎結石患者通過術前檢查，合并同側腎盂旁囊腫，對于腎結石合并需要手術處理的同側腎盂旁囊腫如果采用分期手術治療， 導致住院時間及診治費用相應增加，同時增加手術及麻醉風險，目前國內有采用輸尿管軟鏡同期處理單側腎結石合并同側腎盂旁囊腫的報告，并取得了較好的手術效果[10.11.12]，因此我們采取輸尿管軟鏡一期治療同側腎結石合并同側腎盂旁囊腫患者。所有病例均一次手術順利完成，無術中腎盂輸尿管穿孔、撕脫、術后大出血、漏尿、尿外滲等嚴重并發癥發生，取得了較理想的療效。

在診治過程中，我們有如下臨床體會：（1）術前需通過泌尿系彩超、CT及CTU明確結石及囊腫診斷，并充分評估結石與囊腫，囊腫與腎臟、集合系統及腎血管的關系;（2）術中需首先判斷囊腫凸入腎盂內位置，并仔細確認囊壁薄弱部分，往往該部分呈淡藍色或半透明、血管紋理減少的菲薄組織;（3）為避免碎石顆粒沖洗入囊內，首先應處理結石; （4）軟鏡下碎石的體會：采用邊緣向中心逐漸碎石的“蠶食”法，盡量將結石充分擊碎至3 mm以下的細顆粒狀，并使用套石網套出稍大的碎石顆粒送結石成分分析，以進行術后飲食指導;（5）從囊壁最薄弱處開始切除，向外周環形切開，部分囊壁上有少量血管走行，需小心避開;（6） 囊壁切除標本量不足，部分患者無法較好的取得囊腫標本為該術式缺點，故對于術前考慮其他囊性腎病，特別是有可能為囊性腎癌的患者不建議進行此類手術;（7）遠期療效有待進一步觀察隨訪。

綜上所述，經尿道輸尿管軟鏡下一期處理腎結石合并腎盂旁囊腫經自然腔道處理，在嚴格掌握好手術適應癥的前提下，遵循手術的標準操作規程手術，具有手術創傷小、術后恢復快、并發癥少、療效確切、費用減少等優點，治療效果滿意，可在臨床上積極開展此項技術，為患者更好的服務。

參考文獻

Alenezi H，Denstedt J D.Flexible ureteroscopy： Technological advancements， current indications and outcomes in the treatment of urolithiasis[J].Asian J Urol，2015，2（3）：133-141

那彥群， 葉章群， 孫穎浩， 等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社， 2014：365-370.

Tyson MD， Humphreys MR.Urological applications of natural orifice transluminal endoscopic surgery （NOTES） [J].Nat Rev Urol， 2014， 23 （11） ：324.

李夢珂， 易成智， 楊小明， 等.輸尿管軟鏡下鈥激光切開內引流治療腎盂旁囊腫的療效分析：附視頻[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志 （電子版） ， 2015， 9 （2） ：116-119.

班翼飛， 張大宏.輸尿管軟鏡下鈥激光內切開引流術治療腎盂旁囊腫10例臨床體會[J].臨床泌尿外科雜志， 2015， 30 （10） ：949-950.

魏森鑫 王靜 梁俊峰， 等. 輸尿管軟鏡切開內引流治療腎盂旁囊腫的初步經驗[J].中華腔鏡泌尿外科雜志 （電子版） ， 2018， 12 （03） ：206-209.

劉躍光， 李文科， 向芹， 等.輸尿管軟鏡與經皮腎鏡治療小于20毫米腎結石療效比較.中南醫學科學雜志， 2018， 46（2） ：166-168.

Gadelmoula M， Kur Kar A， Shalaby MM.The laparoscopic management of symptomaticrenalcysts：Asingle-centre experience[J].Arab J Urol， 2014， 12 （2） ：173-177.

Yu W， Zhang D， He X， et al.Flexible ureteroscopic management of symptomatic renal cystic diseases[J].J Surg Res， 2015， 196 （1） ：118-123.

陳蘇 趙純雄 陳洪波.輸尿管軟鏡聯合鈥激光同期治療腎結石合并腎盂旁囊腫的療效分析[J].微創泌尿外科雜志， 2018，7（05），306-309.

王曉甫 許長寶 郝斌，等.輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎盂旁囊腫合并腎結石的手術效果[J].深圳中西醫結合雜志，2018，28（04），127-128.

陳建新 張文 果長春，等. 輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎盂旁囊腫合并腎結石報道，現代醫藥衛生，2018，34（22），3582-3584.