危重患者枸櫞酸抗凝及低分子肝素抗凝行CRRT治療的研究進展

盧泓伶

【摘 要】在CRRT治療過程中，選擇合適的抗凝劑非常重要。局部枸櫞酸抗凝是目前對危重出血患者最常用的手段之一，相比低分子肝素抗凝具有安全，高效，經濟的特點。

【關鍵詞】危重患者;CRRT治療;低分子肝素抗凝;局部枸櫞酸抗凝

【中圖分類號】R642【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）10-03--01

隨著醫療技術的不斷發展，連續性腎臟替代療法的使用頻率也逐漸增加，成為了臨床常用的體外血液凈化方法之一，其對于治療和改善患者的腎臟情況有著極為明顯的優勢，而在對患者進行連續性腎臟替代療法的治療中，多選擇低分子肝素抗凝、以及局部枸櫞酸抗凝兩種抗凝法進行治療，對于其具有的效果仍需進行深入的研究[1]-[2]。本文主要研究內容見下文：

1 行CRRT危重患者的判斷

危重病人的生命體征表現，相較之下往往都不夠穩定，而且病情相較于普通病患也在不斷變化。不管是腎科的危重患者，還是非腎科的危重患者，當其兩個以上的器官系統功能都受損時，患者的呼吸，以及意識都會受到不同程度的影響，如果不能得到及時有效的救治，極有可能會威脅到患者的生命安全。相關研究認為，對于臨床上的重癥患者，行CRRT可有效改善其病癥。蘇盛元的研究中，枸櫞酸抗凝行CRRT治療可減少膿毒癥合并急性腎損傷（AKI）患者的出血并發癥，還可顯著延長濾器平均使用時間[3]。在該研究中，151例患者被分成兩組，一組采用的是枸櫞酸抗凝，另一組采用的是肝素抗凝。根據結果顯示，采用枸櫞酸抗凝行CRRT的濾器使用時間為（40.36±7.26）小時，明顯高于采用肝素抗凝行CRRT的濾器使用時間（28.60±5.58）小時[4]。除此之外，其血液凈化效果、出血事件的發生率以及抗凝相關的安全性指標等，均由于肝素抗凝組。可證實枸櫞酸抗凝行CRRT治療能夠應用于具有高風險的危重患者的治療當中。

因此，在行CRRT危重患者的抗凝中，選擇枸櫞酸抗凝更為安全。

2 治療

2.1 肝素抗凝行CRRT治療

在以往的重癥醫學CRRT治療中，肝素全身抗凝是當時最為常用的一種方法，在特定的背景下使用，也起到了一定的效果。其治療的操作步驟為：

治療前對危重患者進行靜脈通路建立，采取CVVH模式進行CRRT（連續性腎臟替代療法）治療。管路安裝后，使用生理鹽水進行沖洗，在沖洗30分鐘后，確認無滲漏出現，開始對患者進行治療。然后開始接受低分子肝素抗凝治療，血液透析前 30 min靜脈注射，首次劑量 1500～3 000 U，第二次開始使用劑量改為200-300U/h 維持，每天劑量不超過 18000U。

2.2 枸櫞酸抗凝行CRRT治療

盡管肝素全身抗凝在以往的CRRT治療中起到了一定的作用，但是由于易導致出血事件的發生，并且在實際應用中受到一定限制，所以枸櫞酸局部抗凝就成為了更好的抗凝方式。其不僅具有安全、有效等優勢，而且目前也成為了血液凈化局部抗凝中的首選推薦，其具體操作步驟為：

治療前的靜脈通路建立，以及管路安裝后的步驟與肝素抗凝行CRRT治療一致。完成以后，危重患者接受局部枸櫞酸抗凝治療，4%枸櫞酸鈉以 150 ～200 ml/h 注射速度自血濾器前端經 PBP泵注入，并每隔2～4小時進行血氣分析[5]。

2.3 其它輔助治療

由于危重患者病情不穩定，且發展變化快，所以給予一定的輔助治療也很重要。其中，便可通過機械通氣治療來維持集體液體平衡，從而改善危重患者的病情。

綜上所述：連續性腎臟替代療法是臨床常用的體外血液凈化方法之一，其不僅能夠維持患者體內的酸堿平衡，也能維持機體水電解質的平穩，除此之外還具有清除炎癥因子和清除過多溶質等其它優勢，具有血流動力學穩定性高等優勢，臨床的傳統治療工作中，所使用的低分子肝素，其價格較低廉，具有監測簡便等優勢，但其對于抗凝血酶-Ⅲ過于依賴，這就導致部分該成分缺乏的患者，無法擁有良好的抗凝效果;若使用劑量加大，可能會導致患者的血小板出現減少，進而影響治療效果。面對危重患者的出血情況，有效的抗凝方法十分重要。在2012KDIGO的指南中推薦使用枸櫞酸抗凝，這樣可以降低出血風險，其相比于低分子肝素抗凝，所繼發的出血量少，安全性高。

此外采取枸櫞酸抗凝方法進行治療，其主要是通過無鈣透析液，并經過自體外循環動脈端，進而使枸櫞酸鈉輸入體內，在進行抗凝治療的過程中，不需要增加血流速率，且血濾器中凝血的發生率、以及程度均較低[6]。且利用這種方法，可以有效的減少卸管、裝管等次數，減少預充次數，進而降低護士的工作量，減輕患者的經濟壓力，延長管路壽命，降低治療費用等。

綜合研究結果以及臨床文獻可知，在危重癥患者接受CRRT治療的過程中，采取枸櫞酸抗凝治療，可有效加強臨床抗凝有效性，具有較高的臨床研究價值。

參考文獻

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郭利濤， 趙小利， 劉昱， et al. 局部檸檬酸與低分子肝素在重癥患者連續性腎臟替代治療中的抗凝效果及其影響因素分析[J]. 中國醫藥， 2017， 12（11）：1715-1719.

蘇盛元.枸櫞酸局部抗凝在危重患者血液濾過中的應用[J].中國急救醫學，2016，36（8）：754-757.

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