慢性心力衰竭患者心功能水平與認知功能狀態的相關性分析

陳嘯　笪月芳　張嘉瑋　許戴薔　侯小慧　徐慧竹　薛紅玉　陳俞慶　孫媛媛

【摘要】 目的：探討慢性心力衰竭（CHF）患者心功能與認知功能的相關性。方法：選取CHF患者139例為研究對象，使用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評估，以MoCA總分<26分為標準，將研究對象分成認知正常組和認知損傷組，比較兩組心功能的差異（NYHA分級、LVEF、6分鐘步行試驗），分析CHF患者的心功能與認知功能的相關性。結果：CHF患者中MoCA總分<26分者111例，認知功能損傷的發病率達到78.9%;認知損傷組NYHA級數高于認知正常組，LVEF及6分鐘步行距離低于認知正常組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）;相關分析示，NYHA級數與總分﹑延遲回憶分均呈負相關（P<0.05）;LVEF與總分﹑視空間及執行能力﹑注意分均呈正相關（P<0.05），6分鐘步行距離與認知功能總分及視空間及執行能力得分均呈正相關（P<0.05）。結論：CHF患者認知功能損傷率較高，并且受到心功能影響。

【關鍵詞】 慢性心力衰竭; 心功能; 左心室射血分數; 6分鐘步行試驗; 認知功能

Correlation between Cardiac Function and Cognitive Function in Patients with Chronic Heart Failure/CHEN Xiao，DA Yuefang，ZHANG Jiawei，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（19）：-137

【Abstract】 Objective：To explore the correlation between cardiac function and cognitive function in patients with chronic heart failure（CHF）.Method：A total of 139 patients with CHF were selected as the study subjects.The Montreal Cognitive Assessment Scale（MoCA）was used to assess the cardiac function of CHF patients.According to the total score of MoCA was<26 score，they were divided into cognitive normal group and cognitive impairment group.The differences of cardiac function（NYHA classification，LVEF，6-minute walking test）between two groups were compared and the correlation between cardiac function and cognitive function was analyzed.Result：Among CHF patients，111 cases had MoCA score<26 score，the incidence of cognitive impairment was 78.9%.The NYHA series in cognitive impairment group was higher than that of cognitive normal group，the LVEF and 6-minute walking distance in cognitive impairment group were lower than those of cognitive normal group（P<0.05）.The correlation analysis showed that NYHA was negatively correlated with delayed memory and total score（P<0.05），LVFE was positively correlated with visual space and executive ability，attention and total score（P<0.05），and 6-minute walking distance was positively correlated with visual space and executive ability and total score（P<0.05）.Conclusion：The cognitive impairment rate of CHF patients is higher and it is affected by cardiac function.

【Key words】 Chronic heart failure; Cardiac function; Left ventricular ejection fraction; 6-minute walking test; Cognitive function

First-authors address：Jiangsu Rongjun Hospital，Wuxi 214000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.19.035

迄今為止，國內外研究數據均顯示，慢性心力衰竭（CHF）患者的發病率較高，而且與年齡存在正相關，年齡越大，發病率越高[1-2]。雖然近年來，國內外對影響CHF患者認知功能損傷的相關因素做了很多研究，發現了CHF患者的心功能水平與認知功能存在相關性，但是過去研究普遍采用美國紐約心臟病協會（NYHA）分級來評價心功能狀態，雖然NYHA分級容易完成，但評定標準主要依靠患者自己表述，有較強的主觀性，人類主觀感受往往也具有個體性，在評定心功能時，就容易出現偏差。因此，本研究在探討CHF患者心功能與認知功能相關性研究的過程中，心功能評定不能僅僅依靠NYHA分級，應該與LVEF及6分鐘步行試驗等客觀指標結合起來[3-5]，且Cahalin等[6]研究發現，6分鐘步行試驗與NYHA分級之間存在負相關（關聯強度為中度），6分鐘步行試驗的結果越低，則NYHA分級的級數就越高，所以才能夠將兩者的關系反映得更加準確。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年及2018年在江蘇省榮軍醫院住院治療以及無錫市山北街道進行家庭康復的CHF患者139例為研究對象。納入標準：符合中國心力衰竭診斷和治療指南2014版中CHF診斷標準[3];符合NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級，病情穩定;60～100歲;小學以上文化;知情同意，自愿參加。排除標準：惡性腫瘤;慢性肝、腎病;脊髓脫髓鞘病變等神經系統疾病;確診癡呆;嚴重精神疾病;病情不穩定;預期壽命<1年的心臟以外疾病;成癮物質依賴者。其中男64例，女75例;79例婚姻完整;平均年齡（80.32±8.05）歲;平均受教育年數（9.00±1.89）年;平均月收入（3 289.21±749.95）元。本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 患者均進行認知功能評估及心功能的測定，分析CHF患者的心功能與認知功能的相關性。（1）認知功能評估：使用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）快速篩查認知功能。Nasreddine等[4]制訂了該量表，該量表共7個認知因子，分別為視空間及執行能力、命名、注意力、語言、抽象、延遲回憶、定向。本研究采用王煒等[5]翻譯的北京版，總分30分，如果患者受到的教育年限≤12年時，總分需要加1分，正常值≥26分，總分<26分時評定為認知功能損傷。認知功能評估前，由經驗豐富的精神科主治醫師培訓研究者如何規范使用MoCA。以MoCA評分為標準，將CHF患者分成認知功能正常組和認知功能損傷組。（2）心功能的測定：采用NYHA分級、左心室射血分數（LVEF）、6分鐘步行試驗來評估患者的心功能。NYHA分級、LVEF、6分鐘步行試驗都是患者入院病情穩定以后早晨9點開始進行測評，LVEF測評由無錫市精神衛生中心超聲科醫師完成。

1.3 統計學處理 使用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，相關性分析采用Person相關分析法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CHF患者認知功能的分組及心功能比較 以MoCA總分26分為界限，CHF患者由此分成認知功能損傷組和認知功能正常組，其中認知功能損傷組111例，認知功能正常組25例，具體評分見表1。認知損傷組NYHA級數高于認知正常組，LVEF及6分鐘步行距離低于認知正常組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 CHF患者NYHA、LVEF、6分鐘步行距離與認知功能的相關性分析 將NYHA分級、LVEF、6分鐘步行試驗與MoCA各項評分采用Person相關分析法，結果顯示NYHA級數與總分﹑延遲回憶分均呈負相關（P<0.05）;LVEF與總分﹑視空間及執行能力﹑注意分均呈正相關（P<0.05），6分鐘步行距離與認知功能總分及視空間及執行能力得分均呈正相關（P<0.05）。見表3。

3 討論

本研究對慢性心力衰竭（CHF）患者的認知功能進行篩查，發現CHF患者認知功能損傷嚴重，發病率78.9%，與卜曉佳等[7]和牛偉華等[8]研究結果相比，認知功能損傷率明顯增高，考慮可能與本研究選取患者的整體年齡偏高有關。目前還有大量研究表明，CHF患者認知功能損傷還與較差臨床結果相關，Harkness等[9]研究發現CHF患者反復入院、自理能力下降、死亡等風險會受到認知功能損傷的影響而增加。因此，在CHF患者的治療過程中，對于認知功能損傷情況，盡早識別和干預，對提高生活質量具有不可估量的意義。

目前評估CHF患者的心功能情況，主要從NYHA分級、LVEF、運動耐量這三個方面。6分鐘步行試驗在歐美國家已經被廣泛接受，中國的心血管疾病指南中也推薦使用，主要反映心功能情況。國外Gorkin等[10]報道了CHF患者進行數字廣度及畫線追蹤測驗結果顯示，兩項測驗成績均高，NYHA級數越高的患者的注意力損傷顯著。宋顯斌等[11]也通過研究發現了NYHA分級與CHF患者認知功能損傷之間呈現負相關。LVEF對CHF患者心功能情況的反映更加真實準確，Almeida等[12]研究發現，影響老年CHF患者認知功能損傷最明顯的因素是LVEF。Rosano等[13]研究顯示，較差的運動耐力也可以作為一個重要因素，影響CHF患者的認知功能發生損傷。以上研究都提示CHF患者的心功能與認知功能之間具有關聯性，心功能水平越差，則認知功能損傷的嚴重性越高。

本研究發現CHF患者的NYHA分級數與認知功能呈現負相關（P<0.05），即NYHA級數越高的CHF患者認知功能越差。分析可能的原因是：NYHA級數越高，呼吸和循環系統的癥狀越重，還有相當高比例的CHF患者出現消化道癥狀，嚴重程度同樣隨著NYHA級數增高而加重，這些隨著NYHA級數加重的呼吸系統﹑循環系統﹑消化系統癥狀會增加患者主觀不適，引起自我活動減少，患者可能因此避免進行體力活動，臥床休息時間增加，焦慮抑郁情緒加重，自我護理能力明顯降低，這些都會使得患者的大腦功能受影響，引起認知功能損傷。

本研究發現CHF患者的LVEF與認知功能呈現正相關（P<0.05），即LVEF越低，CHF患者認知功能水平越差?？赡芘c以下幾個方面機制有關：（1）大量研究已經表明，CHF患者認知功能損傷主要是由于有效輸出量降低引起的大腦血流灌注不足所致，CHF患者由于LVEF降低，心臟有效輸出量也會隨之降低，心腦等重要器官的血流灌注容易發生不足;Alves等[14]研究發現部分CHF患者大腦區域有腦血流灌注不足的表現，同時還發現大腦血流灌注顯著減少的區域位于大腦后皮質區;然而大腦血流灌注不足與認知功能之間關系密切，尤其是右側大腦中動脈平均血液流動速度與認知功能密切關聯;還有學者對接受心臟移植手術的CHF患者進行研究，發現患者接受手術以后，認知功能會得到有效改善，同時檢測到大腦血流灌注明顯增高，這也進一步表明了LVEF對CHF患者的認知功能有影響作用。（2）血管內皮功能受到CHF的影響以后可能會發生損傷，LVEF下降明顯時，血管內皮損傷會更加嚴重，凝血系統被激活，整個人體組織進入一個高凝狀態，會發生腦組織缺血和微血栓形成，通常情況下，微血栓引發的神經系統表現不明顯，但是認知功能發生損傷的可能性大大增加。（3）患者的大腦組織可能因為CHF的作用而發生彌漫性損傷，Schmidt等[15]對大腦進行影像學掃描發現，CHF患者腦萎縮的發病率達到77%。Vogels等[16]也研究發現大腦內下側顳葉、海馬旁回、額葉等部位，隨著LVEF降低會發生萎縮和變性，這些部位都是重要區域，一般與認知功能情況密切相關，當LVEF降低時，大腦彌漫性損傷的發生率可能會增加，從而加重認知功能損傷。

本研究表明CHF患者6分鐘步行試驗與認知功能呈現正相關（P<0.05）。分析原因，對于CHF患者來說，運動耐力往往較差，可以通過6分鐘步行試驗較好反映出來，患者運動耐力越差，生活自理能力就越差，運動耐力減弱使得患者獨自處理日常事務的能力下降，自我護理能力也會明顯受到影響，心理上可能會發生各種變化，CHF患者這些心理反應中的關鍵性因素又是認知因素，包括患者對自我病因及預后的態度，這些因素都可能影響認知功能的各個方面。運動耐力較差又會使長期臥床的可能性增加，長期臥床又會引起血脂、血糖、血壓增高的可能，而且已經有一些研究資料顯示，高水平的血糖、血脂、血壓都會增加認知功能損傷的發生率。

綜上所述，CHF患者的認知功能與心功能水平密切相關，心功能水平越差的CHF患者認知功能水平越差。因此，關注CHF患者心功能水平的變化并盡早干預，對避免認知功能損傷﹑提高生活質量意義重大。

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