斜仰臥位經皮腎鏡碎石取石與俯臥位經皮腎鏡碎石取石術應用優勢對比

吳貴賢　崔茂榮　劉俊寧　張學剛　俆躍文　劉志明

【摘要】 目的：探究經皮腎鏡碎石取石術患者術中采取不同體位對其手術及療效的影響。方法：選取2018年1-10月本院收治的84例行經皮腎鏡碎石取石術治療的患者為研究對象，根據完全隨機法將其分為對照組與觀察組，每組42例。對照組經皮腎鏡碎石取石術術中采取俯臥位，觀察組經皮腎鏡碎石取石術術中采取斜仰臥位。對兩組手術時間、通道建立時間、術中出血量、術中舒適度、結石一次清除率、術后并發癥及住院時間等指標進行比較。結果：兩組術中出血量、通道建立時間、住院時間、結石一次清除率、術后并發癥比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組手術時間明顯短于對照組（P<0.05）;觀察組術中舒適度明顯高于對照組（P<0.05）。結論：經皮腎鏡碎石取石術中患者取斜仰臥體位更有利于手術的順利進行。體位簡化進而縮短手術時間，提升患者術中舒適度，減少患者反復擺體位所浪費的時間。一個體位可以同時處理雙側輸尿管結石等，能促進患者快速康復，因此臨床中可針對該種體位及手術方式進行推廣。

【關鍵詞】 斜仰臥位; 俯臥位; 經皮腎鏡碎石取石術; 術中舒適度

Comparison of Advantage of Recumbent Supine Position Percutaneous Nephrolithotripsy and Prone Position Percutaneous Nephrolithotripsy/WU Guixian，CUI Maorong，LIU Junning，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（19）：149-153

【Abstract】 Objective：To explore the effects of different positions in percutaneous nephrolithotripsy on the operation and curative effect.Method：84 patients underwent percutaneous nephrolithotomy and were admitted to our hospital from January to October 2018 were selected.They were divided into control group and observation group according to the completely random method，42 cases in each group.The control group was given prone position during the percutaneous nephrolithotomy，the observation group was in recumbent supine position during the percutaneous nephrolithotomy.The operation time，channel establishment time，intraoperative blood loss，intraoperative comfort，primary calculus clearance rate，postoperative complications and hospital stays in the two groups were analyzed and compared.Result：There were no significant differences between the two groups in intraoperative blood loss，channel establishment time，hospital stays，primary calculus clearance rate and postoperative complications（P>0.05）.The operation time of the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.The intraoperative comfort of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Recumbent supine position is more conducive to the smooth operation for patient percutaneous nephrolithotomy.The simplification of postures can shorten the operation time，improve the patients intraoperative comfort，reduces the time of repeatedly turning over the patients body in the surgery.One position can be used for simultaneous treatment of bilateral ureteral stones etc.It can promote rapid recovery of patients.Thus this position and surgical methods can be promoted clinically.

【Key words】 Recumbent supine position; Prone position; Percutaneous nephrolithotomy; Intraoperative comfort

First-authors address：Yunnan Qujing First Peoples Hospital，Qujing 655000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.19.039

近年來微創技術取得了較大的進步，俯臥位經皮腎鏡碎石取石術已經成為微創技術的經典術式之一，該手術方式創傷小、術中出血量少、術后恢復快、臨床效果顯著且安全性高，現已基本成熟[1]。但是大量臨床研究中發現，該術式中患者需先擺膀胱截石位，留置輸尿管導管后再擺呈俯臥位，程序多[2-4]。麻醉方式選擇少，大多需全麻插管，術中病情變化不易及早發現，發生意外不易及時搶救，俯臥位易壓迫胸腹部，對呼吸及心臟壓迫明顯，對患者的術后造成了一定程度的不良影響。有研究提出術中采取斜仰臥位能夠改善俯臥位手術的不足，該體位患者不需要擺截石體位，擺一次體位即可完成雙側輸尿管及腎盂結石手術，患者大多數采用硬膜外麻醉即可，患者舒適度及安全性明顯增加。術中患者病情變化可及時告知麻醉醫師，便于及時處理[5]，一次體位也減少了醫師的勞動量。本次為明確傳統俯臥位與斜仰臥位對經皮腎鏡碎石取石術患者的影響，本院擇取42例患者開展對應研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1-10月本院收治的84例行經皮腎鏡碎石取石術治療的患者為研究對象。納入標準：經影像學確診為腎結石或上段輸尿管結石等泌尿系統結石疾病;無手術禁忌證。排除標準：合并惡性腫瘤者;合并嚴重器質性病變者;合并精神或意識障礙者。根據完全隨機法將其分為對照組與觀察組，每組各42例。所有患者及家屬均知情同意并簽署同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組術前準備措施相同，包括針對心肺功能異常者，術前需對其進行糾正處理以保證對麻醉藥物及手術狀態具有良好耐受性。若患者尿常規結果顯示白細胞陽性或尿培養結果顯示陽性患者，術前需行抗生素藥物治療至少5 d，再次進行尿常規或尿培養，結果呈陰性可實施手術。對照組均行氣管插管全麻，行俯臥位，使用專業軟墊置于患者腹部將其腹部適當抬高，保證腰部拱起形成平面狀，即頭部與腳部略低于腰部，在其11或12肋骨下腋后線處作為穿刺點。觀察組37例殘余硬膜外麻醉，5例采用全麻插管。均呈斜仰臥位，首先幫助患者呈平臥位，其臀部下緣位于手術床折刀區的1/3處，再幫助患者呈健側臥位，其患側手臂呈彎曲狀在其頭架上懸掛，健側手臂呈伸展狀，在其腋下及腰部放置軟墊，使患者背部與手術床之間保持45°，患者腰部懸空且呈伸展狀將穿刺區暴露于術野中，其健側肩部及臀部處墊置軟枕，腰腹處放置沙袋以保證腰部略高，進而充分暴露穿刺區。患側下肢置于腿架并保證下肢伸直呈外展狀，高度同臀高，使用約束帶進行固定，對側下肢同樣置于腿架但是相比患側腿架略低，髖關節屈曲后呈外展狀，膝關節呈屈曲狀后置于腿架，同時腿架應稍高于手術臺

10 cm左右，保證患側及健側下肢呈一上一下外展狀態，夾角約45°。體位擺放合適后處理對側及同側輸尿管結石，經其患側輸尿管行導管逆行插入，在患側腋后線與肩胛下角線之間，第11肋間或12肋緣下區域，在彩超引導下經皮置入穿刺針，穿刺成功后，擴張其腎筋膜后建立腎臟通道，經皮腎臟置入輸尿管鏡，通過氣壓彈道碎石桿、鈥激光等方式擊碎結石并將碎石沖出體外，結石較大者可使用鉗夾取出，留置腎造漏管及雙J管。術后3 d行X線平片復查，如無結石殘留，5～7 d拔出造瘺管，術后1個月拔出雙J管。如有結石殘留，可行殘余結石體外震波碎石或二次經皮腎鏡碎石取石。

1.3 觀察指標與判定標準 統計兩組手術時間、通道建立時間、術中出血量及住院時間，統計兩組結石一次清除率及術后并發癥情況。術中舒適度可分為輕、中及重度3個等級，患者肢體擺放合適，患者無明顯不適感，符合手術操作及進行條件為輕度不適;患者出現主觀性肢體疲勞、眩暈、呼吸不暢等為中度不適;患者出現顯著性煩躁情緒、呼吸困難且氣喘為重度不適[6]。并發癥包括感染、出血、腸管損傷、腎損傷與腎周血腫。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男25例，女17例;年齡22～64歲，平均（43.3±2.6）歲;單發結石15例，多發結石27例;結石直徑1.5～5.4 cm，平均（3.31±0.68）cm。觀察組男24例，女18例;年齡23～66歲，平均（44.2±2.5）歲;單發結石13例，多發結石29例;結石直徑1.6～5.2 cm，平均直徑（3.29±0.66）cm。兩組性別、年齡、結石類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術時間、通道建立時間、術中出血量及住院時間比較 兩組術中出血量數據、通道建立時間及住院時間之間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術中舒適度及結石一次清除率比較 兩組結石一次清除率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術中舒適度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后并發癥比較 兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.819 1，P>0.05）。見表3。

3 討論

泌尿系統結石是常見泌尿外科疾病，包括單純尿路結石、單純腎結石及尿路、腎混合結石等，該類疾病患者多表現為腰腹部絞痛、惡心嘔吐、腹脹及血尿等臨床癥狀和表現，可對其尿道功能、排尿功能及腎功能造成不良影響，導致患者排尿困難或腎功能不全，對患者的健康及生活質量造成嚴重的不良影響[7-9]。

現階段針對該病的治療以手術為主，常用術式包括體外沖擊波碎石術、經輸尿管鏡碎石術及經皮腎鏡取碎石取石術等，需要根據患者結石數量、位置、大小等實際情況選擇合適的術式，當前大部分較大結石（超過2 cm）的患者因經皮腎鏡取石術取石術具有療效顯著、恢復快、創傷小且安全性高等優勢多選擇該術式進行治療[10]。俯臥位是該術式患者術中經典體位，該體位下手術通道范圍較大，腎鏡操作視野和角度更大，可有效保證結石清除率，但是該體位也有引發患者循環或呼吸系統異常的風險，導致手術療效下降。有研究發現[11]，經皮腎鏡碎石取石術患者術中從仰臥位轉換為俯臥位時其頸部運動可能導致患者頸動脈損傷，且在術中進行體位更換時需要轉動患者胸部，導致其靜脈壓增加進而造成患者腦脊液壓降低。同時俯臥位時患者機體和臟器受壓迫，可能引發患者縱隔及氣管受壓，皮炎等不良情況，對患者的預后產生了不利影響[12]。

近年來隨著醫療水平的提升和醫療技術的發展，由中山大學孫逸仙紀念醫院黃建、許可蔚教授創立并得到大力推廣的斜仰臥位在臨床手術中的應用頻率逐漸增加，該體位能夠兼并經典俯臥位和仰臥位的優勢，首先該體位既可以保證患者獲得仰臥位的舒適性，也能保證如同俯臥位時保留充足的腰部手術操作空間[13]。并且在該體位下置入輸尿管導管后可直接穿刺，減輕了手術醫護人員的工作壓力，且術中患者采用“半麻”，患者清醒可及時訴說不適，面部暴露有利于醫護人員對其表情進行觀察，在發生異常情況時可立刻采取處理措施。同時該體位有效減少了術中患者翻身次數，對患者的療效及術后恢復具有積極影響[14-16]。本研究中觀察組術中舒適度明顯高于對照組（P<0.05），分析原因發現，俯臥位時患者血流動力學變化顯著，心排血量下降易引發患者呼吸困難、氣喘等情況，舒適度較差，而斜仰臥位則可有效避免上述情況發生，因此舒適度較高。本研究結果顯示，兩組術中出血量、通道建立時間、住院時間、結石一次清除率、術后并發癥比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但是觀察組患者手術時間短于對照組（P<0.05），其原因與斜仰臥位對穿刺無明顯不良影響，且術中舒適度較高可避免手術中斷及其他不良反應，可保證手術順利進行等有關。同時斜仰臥位可規避患者術中腹內壓升高，其結腸有前內側移動現象，因此穿刺損傷率更低。可同時采用細輸尿管鏡或軟鏡處理對側輸尿管結石。手術完畢可檢查留著雙J管位置情況，做到萬無一失。當然該體位也有一定的缺陷，主要體現在術中患者后腹膜腔壓力增加，腎鏡置入后擺動幅度相較小，對患者一期結石清除率有一定影響[17]。

綜上所述，斜仰臥位與俯臥位經皮腎鏡碎石取石術相比，臨床安全性、手術時間、患者舒適度，醫護人員勞動量、可同時處理對側腎盂及輸尿管結石方面有明顯優勢，有利于患者術后康復，簡化手術程序，值得廣泛推廣。

參考文獻

[1]周樹明，郭青良.不同體位對復雜性腎結石病人經皮腎鏡碎石術治療效果的影響[J].齊魯醫學雜志，2017，32（5）：580-583.

[2]楊明紅，蒲光平，魏來.斜仰臥位和俯臥位對MPCNL患者術中腹壓及預后的影響[J].海南醫學，2018，29（6）：781-784.

[3]符浩，陳選才，宋汶珂，等.改良側臥位經上盞路徑行微通道經皮腎鏡取石術的臨床應用[J].中南醫學科學雜志，2017，45（3）：271-275.

[4]呂東，黃翔，竇科，等.俯臥位與平臥位在經皮腎鏡碎石取石術中的臨床分析[J].實用醫學雜志，2016，32（15）：2486-2488.

[5]李鋒，王飛.俯臥位與改良平臥截石位下經皮腎鏡術治療腎結石時患者血流動力學及療效對比研究[J].安徽醫藥，2016，20（9）：1696-1699.

[6]龐順義，劉永昌，梁世民，等.斜仰臥位B超引導下大通道經皮腎鏡取石術治療腎鑄型結石的療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2017，32（8）：627-630.

[7]金毅，胡忠良，呂麗飛，等.改良平臥截石位與俯臥位下經皮腎鏡取石術治療腎結石療效及預后比較[J].臨床和實驗醫學雜志，2017，16（18）：1863-1865.

[8] G?kce M?，Ibi? A，Sanc? A，et al.Comparison of supine and prone positions for percutaneous nephrolithotomy in treatment of staghorn stones[J].Urolithiasis，2017，45（6）：603-608.

[9]符浩，宋汶珂，郭濤，等.改良側臥位微通道經皮腎鏡取石術治療高危上尿路結石的臨床價值[J].中國內鏡雜志，2016，22（8）：1-5.

[10]余紅.俯臥位、側臥位對經皮腎鏡碎石術的影響[J].四川醫學，2016，37（5）：527-529.

[11]杜昌國，賀利鋒，王東，等.不同體位經皮腎鏡取石術治療孤立性腎結石的療效觀察[J].局解手術學雜志，2017，26（9）：690-693.

[12] Sofer M，Tavdi E，Levi O，et al.Implementation of supine percutaneous nephrolithotomy：a novel position for an old operation[J].Central European Journal of Urology，2017，70（1）：60-65.

[13]何鵬，黃翔，鄒建華，等.完全俯臥位經皮腎鏡術聯合輸尿管鏡術治療復雜性腎輸尿管結石療效觀察[J].實用醫院臨床雜志，2016，13（6）：104-106.

[14]賴德輝，李遜，何永忠，等.俯臥人字位微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡處理腎鹿角狀結石[J].現代泌尿外科雜志，2017，22（6）：440-443.

[15]付振宇，孫利國，張鴿，等.斜仰臥位經皮腎鏡取石術在馬蹄腎多發腎結石中的應用（附8例報道）[J].安徽醫學，2018，39（4）：428-430.

[16]葛建章，傅發軍，劉玉明.斜仰臥截石位經皮腎鏡聯合輸尿管鏡治療雙J管滯留致全程附壁結石5例報告[J].中國微創外科雜志，2017，17（11）：1044-1047.

[17]郭景陽，楊文增，張彥橋，等.斜仰臥截石位單通道經皮腎鏡聯合經皮軟鏡治療復雜腎結石的療效觀察[J].中國內鏡雜志，2017，23（4）：95-97.