顳下經小腦幕入路切除后顱窩小腦幕切跡型腦膜瘤手術體會

楊慶哲 吳斌

[摘要] 目的 探討后顱窩小腦幕切跡型腦膜瘤的手術入路選擇，并探討顳下經小腦幕入路的應用價值。 方法 回顧性分析我院2015年8月～2018年7月共14例主體向后顱窩擴展的小腦幕切跡型腦膜瘤患者的臨床資料，術前均行頭顱CT、MRI（平掃+增強）檢查，根據影像學表現，分析該型腫瘤的手術入路選擇，最終均采用顳下經小腦幕入路進行腫瘤切除。 結果 術后MRI顯示SimpsonⅠ級切除12例，SimpsonⅡ級切除2例，術后14例患者癥狀均出現消失或不同程度的改善，均未出現嚴重并發癥，1例患者出現頭暈、走路不穩，術后7 d逐漸消失，1例患者出現術側聽力輕度下降，術后9 d恢復正常。經過3個月～3年隨訪，所有病例均無復發。 結論 對主體向后顱窩擴展的小腦幕切跡型腦膜瘤，采用顳下入路能快速斷掉腫瘤基底，控制腫瘤出血，且腫瘤全切率較高，并發癥較少，是一種較好的術式選擇。

[關鍵詞] 顳下經小腦幕入路;小腦幕腦膜瘤;小腦幕切跡;后顱窩

[中圖分類號] R739.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）21-0051-04

Experience in the resection of the posterior cranial fossa cerebellar tentorial incisure type meningioma via subtemporal transtentorial approach

YANG Qingzhe? ?WU Bin

No.7 Ward， Department of Neurosurgery， Sanbo Brain Hospital Capital Medical University， Beijing 100093， China

[Abstract] Objective To discuss the surgical approach of posterior cranial fossa cerebellar tentorial incisure type meningioma and to explore the application value of the subtemporal transtentorial approach. Methods The clinical data of 14 patients with cerebellar tentorial incisure type meningioma with the main body extended to the posterior cranial fossa from August 2015 to July 2018 in our hospital were retrospectively analyzed. All patients were given head CT and MRI （plain scan+enhancement） before surgery. According to the imaging findings， the surgical approach of this type of tumor was analyzed， and the tumor was finally removed by resection via subtemporal transtentorial approach. Results Postoperative MRI showed that 12 cases of Simpson grade Ⅰ resection and 2 cases of Simpson grade Ⅱ resection. After surgery， there were 14 patients whose symptoms disappeared or improved to different extents， and no serious complications occurred. One patient developed dizziness and unstable walking， and gradually disappeared 7 days after surgery. One patient developed mild hearing loss on the operation side and returned to normal 9 days after surgery. After 3 months to 3 years of follow-up visit， there was no recurrence in all cases. Conclusion For the cerebellar tentorial incisure type meningioma with the main body extended to the posterior cranial fossa， the subtemporal approach can quickly cut the tumor base and control tumor hemorrhage， and the total resection rate of tumor is higher with less complications， which is a better surgical procedure.

[Key words] Subtemporal transtentorial approach; Tentorial meningioma; Cerebellar tentorial incisure; Posterior cranial fossa

小腦幕腦膜瘤是腦膜瘤中較為少見的一種類型，約占腦膜瘤的3%～6%[1]。腫瘤與周圍血管、神經的關系非常密切，手術難度大，出現并發癥的幾率高[2]，同時，由于小腦幕面積寬廣，各部位均可發生腫瘤，小腦幕切跡型腦膜瘤即是其中的一個亞類，手術入路的選擇也多種多樣[3-5]。本研究對14例小腦幕切跡型腦膜瘤進行手術切除，取得了滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年8月～2018年7月共14例小腦幕切跡型腦膜瘤的臨床資料，其中男8例，女6例，年齡23～52歲，平均（36.3±5.1）歲，平均病程（8.0±1.5）年。臨床癥狀主要表現為：頭痛10例（71.4%），頭暈4例（28.6%），眩暈3例（21.4%），嘔吐2例（14.3%），行走不穩3例（21.4%），視物模糊1例（7.1%），復視1例（7.1%），面部麻木2例（14.3%），視乳頭水腫1例（7.1%）。無失訪病例。

1.2 影像學表現

本研究所有病例術前均行頭顱CT及頭顱MRI（平掃+增強）檢查。頭顱CT顯示小腦幕上下可見占位性病變，有時可見鈣化，主體部分向后顱窩擴展，幕上病變較少。頭顱MRI顯示小腦幕上下可見長T1長T2均勻一致信號，有時信號混雜不均，伴有囊變或鈣化，FLAIR高信號，增強時可見實性部分明顯均勻一致強化，腦膜瘤尾征明顯，位于小腦幕[6]。

2 結果

2.1 術后并發癥及預后

所有14例患者均行顳下經小腦幕入路腫瘤切除術，術后MRI顯示SimpsonⅠ級切除12例，SimpsonⅡ級切除2例，術后14例患者癥狀均出現消失或不同程度的改善，均未出現嚴重并發癥，1例患者出現頭暈、走路不穩，術后7 d逐漸消失，1例患者出現術側聽力輕度下降，術后9 d恢復正常。經過3個月～3年隨訪，所有病例均無復發。

2.2 典型病例

2.2.1 病史癥狀? 患者男性，33歲，間斷頭痛、頭暈2年，加重1個月，于2018年7月3日收住院。近2年曾出現1次眩暈、視物旋轉伴行走不穩，后自行緩解，未再次發作。既往體健，無特殊病史，吸煙15年。

2.2.2? 體征? 生命體征平穩，神清語利，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反靈敏，眼動充分，面部感覺正常，無面癱，伸舌居中，聽力正常，無后組顱神經查體異常，四肢肌力Ⅴ級，深淺感覺無異常，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗、輪替試驗均正常，閉目難立征無異常，病理征未引出。

2.2.3 影像學表現? 術前CT（圖1A）示左側小腦幕上下可見占位病變，幕上部分伴有鈣化，實性，主體部分位于幕下，囊實性，無鈣化。術前MRI（圖1B、C、D）示左側小腦幕上下可見團塊狀稍長T1混雜T2信號影，FLAIR高低混雜信號，邊界清，幕下為主，增強后腫瘤可見不均勻強化影，大小約27 mm×38 mm×43 mm。

2.2.4 術中情況? 本患者采用左側顳枕開顱顳下經小腦幕入路腫瘤切除術。術中見腫瘤起源于巖骨嵴-山頂之小腦幕，前達幕緣，壓迫腦干。幕上腫瘤較韌，且伴有部分鈣化，切除困難。腫瘤前界達海綿竇后角，沿巖骨嵴徹底切除此處硬膜，海綿竇后角即完全開放，海綿竇涌血兇猛，以大量明膠海綿填充止血。幕下腫瘤囊實性，無鈣化，稍韌，切除過程較幕上腫瘤較易。術中全切腫瘤。

2.2.5 術后情況? 一般情況好，生命體征平穩，神清語利，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反靈敏，眼動充分，面部感覺正常，無面癱，伸舌居中，左側聽力較術前略有下降，術后9 d恢復正常。無后組顱神經查體異常，四肢肌力Ⅴ級，深淺感覺無異常，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗、輪替試驗均正常，閉目難立征無異常，病理征未引出。

2.2.6 術后影像學表現? 見圖2 A、B、C。

3 討論

小腦幕腦膜瘤是腦膜瘤中較為少見的一種類型，約占腦膜瘤的3%～6%[1]，且小腦幕面積寬廣，各部位均可發生腫瘤，但不同部位的腦膜瘤在影像學表現、手術入路等方面均不盡相同。由于小腦幕面積寬廣，腫瘤發生部位廣泛，小腦幕腦膜瘤的分型一直撲朔迷離[10]。Biroli A等[11]根據腫瘤發生部位將小腦幕腦膜瘤分為3種類型，每種類型各包含2個亞類：（1）外側型：包含中部、后部2個亞類;（2）內側型：包含鐮幕部、竇匯部兩個亞類;（3）小腦幕切跡型：包含前外側部、后內側部2個亞類。小腦幕切跡由前至后可以分為3段：前1/3、中1/3、后1/3。小腦幕切跡型腦膜瘤是指腫瘤發生于小腦幕切跡緣附近，又包含2個亞類[12]：（1）前外側型，指腫瘤位于小腦幕切跡的前1/3段、中1/3段，向前到達海綿竇后緣水平，向后到達后1/3段前緣。（2）后內側型，指腫瘤位于小腦幕切跡后1/3段，向前續于中1/3段后緣，向后到達竇匯前緣。

顳下經小腦幕入路及枕下乙狀竇后入路均可切除小腦幕及下方、小腦外側、中腦、橋腦病變。但前者是在顳枕開顱的基礎上，通過切開小腦幕切除幕緣、海綿竇、中腦、橋腦病變，其優點是操作距離短，精細度高，對雙極、吸引器、剪刀等器械的操作更精準，也更容易進行止血、剪切、保持術野清晰等[13]。枕下乙狀竇后入路是經耳后切口，通過乙狀竇后間隙對橋小腦角區病變、小腦幕下緣、小腦外側甚至小腦幕上病變進行切除，但其操作距離長，操作精細度相對較差，對雙極、吸引器、剪刀等器械的控制精準度相對稍差[14]。

本研究中病例腫瘤基底位于小腦幕，血供豐富。腦膜瘤的手術原則是首先離斷基底，減少血供，顳下經小腦幕入路可直面腫瘤基底，以最簡潔、路徑最近的方式處理腫瘤基底，減少血供。而枕下乙狀竇后入路則距離遠，操作的靈活度較差，對高血供腦膜瘤而言，不能更準確、更快速的離斷基底，會導致術野不清、出血多、損傷大。因此，顳下經小腦幕入路更合適。

另外，該部位腫瘤的實性部分多位于小腦幕部位，且有明顯鈣化。而囊性部分位于下方，實性部分切除相對困難，尤其是鈣化部分，囊性部分切除相對容易，顳下入路正好以最近的距離切除實性部分及鈣化斑塊，對幕下囊實性腫瘤，在切除實性腫瘤后，向上牽拉即可切除。盡管腫瘤下界已達橋腦延髓溝，由上往下切除難度較大，還需向上牽拉顳葉。術前腦干已被腫瘤向對側推擠，已為術中增加部分操作空間。另外，顳枕開顱時，骨窗下界盡可能與中顱窩底平行，再磨除部分巖骨，幕下腫瘤可順利切除。而枕下乙狀竇后入路切除幕下囊實性部分時相對容易，但對遠處的幕下實性部分的切除由于距離遠稍顯不足，且實性部分較韌，切除難度大，遠距離操作難度系數增加。尤其是對于鈣化斑距離太長，切除難度太大。因此，顳下經小腦幕入路更合適。

再者，部分腫瘤已向中顱窩進展，進入海綿竇內，若想全切腫瘤，顳下經小腦幕入路更易到達海綿竇，進而全切腫瘤。而枕下乙狀竇后入路因操作距離長、巖骨阻擋視野，導致無法全切海綿竇內腫瘤。而多數病例中，海綿竇內腫瘤仍較韌，切除難度較大。因此，顳下經小腦幕入路更合適。總上，本例患者最終決定采用顳下經小腦幕入路。

另外，此部位腫瘤還有其他入路選擇，如經幕下小腦上入路等，但由于體位容易導致氣體栓塞，術中操作困難等不利因素，不作為首選。對主體向后顱窩擴展的小腦幕切跡型腦膜瘤而言，手術入路的選擇可根據鈣化部位、囊性變程度、基底部位、腫瘤大小、質地情況、向后顱窩擴展程度等進行綜合分析[15]。而顳下入路對于腫瘤基底位于小腦幕的切跡型腦膜瘤是一種較好的手術入路，能快速斷掉腫瘤基底，控制腫瘤出血，且腫瘤全切率較高，并發癥較少，是該類腫瘤的一種較好的術式選擇，值得推廣。

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