基于循證理念的整體護理對ICU譫妄的影響

陳麗君 潘利飛 葉向紅 張曉玲

[摘要] 目的 分析ICU譫妄患者應用以循證理念為基礎的整體護理對其護理效果、住院相關指標及生活質量的影響。 方法 將2016年10月～2017年10月期間我院收治的78例ICU譫妄患者按照患者入院時間順序隨機分為觀察組和對照組，每組各39例。對照組采用常規護理干預，觀察組采用以循證理念為基礎的整體護理干預，對比兩組患者護理效果、住院相關指標以及生活質量。 結果 觀察組護理總有效率為97.44%明顯高于對照組的79.49%（P<0.05）;觀察組監護時間、呼吸機使用時間、住院時間均明顯少于對照組（P<0.05）;護理前兩組各項生活質量評分無明顯差異，護理后兩組各項生活質量評分均明顯升高，且觀察組高于對照組（P<0.05）。 結論 ICU譫妄患者應用以循證理念為基礎的整體護理，能有效縮短病程，減少監護時間、呼吸機使用時間以及住院時間，提高患者護理效果和生活質量。

[關鍵詞] ICU;譫妄;循證理念;整體護理;生活質量

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）21-0160-05

The effect of holistic nursing based on evidence-based concept on delirium in ICU

CHEN Lijun? ?PAN Lifei? ?YE Xianghong? ?ZHANG Xiaoling

Department of Critical Care Unit， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of holistic nursing based on evidence-based concept on the nursing effect， hospitalization related indicators and quality of life in patients with delirium in ICU. Methods 78 patients with delirium in ICU who were admitted in our hospital from October 2016 to October 2017 were randomly divided into observation group and control group according to the patient admission time， with 39 cases in each group. The control group was treated with routine nursing intervention， and the observation group adopted holistic nursing intervention on the basis of evidence-based concept. The nursing effect， hospitalization related indicators and quality of life were compared between the two groups. Results The total effective nursing rate of observation group was 97.44%， which was significantly higher than that of the control group（79.49%）， （P<0.05）. The monitoring time， ventilator use time and hospitalization time of the observation group were significantly less than the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the quality of life scores between the two groups before nursing. The quality of life scores of the two groups were significantly higher after the nursing， and the score of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Holistic nursing on the basis of evidence-based concept in patients with delirium in ICU can effectively shorten the course of disease， reduce monitoring time， ventilator use time and hospital stay， improve patient care effect and quality of life.

[Key words] ICU; Delirium; Evidence-based concept; Overall nursing; Quality of life

ICU譫妄也被稱為ICU綜合征，屬于一種意識和注意的障礙，是重癥監護病房患者常見的一種神經系統并發癥[1]。其臨床主要表現為認知功能改變、行為混亂、不安、興奮，具有起病急、病情反復波動的特點[2]。譫妄嚴重影響ICU患者原發病的治療進度，與機械通氣時間、ICU時間延長、費用增加、存活后長期認知功能受損等不良預后密切相關。有關研究表明[3]，加強譫妄患者的護理，能減輕患者痛苦，縮短病程，提高危重病患者生存率。循證護理是以解決臨床問題為出發點，要求醫護人員必須通過查閱有關文獻資料，并與臨床護理實踐相結合，綜合分析以找出最佳護理措施，能夠為臨床護理實踐中的決策提供可靠的科學依據[4]。本研究重點探討ICU譫妄患者應用以循證理念為基礎的整體護理對其生存率、住院相關指標及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年10月期間我院收治的78例ICU譫妄患者作為本次研究對象。診斷標準：①注意力出現障礙;②出現急性起病，且其病程極易發生波動;③邏輯思維發生混亂，無法進行正常的邏輯推理;④出現嗜睡、警惕、昏迷等癥狀，自身意識水平發生變化。凡是符合臨床診斷標準①、②且還具有③或者④中任意一種表現，則確診為ICU譫妄患者。按照患者入院時間順序隨機分為觀察組和對照組，觀察組39例，男21例，女18例;年齡27～81歲，平均（42.67±5.29）歲;全麻術后復蘇8例，顱腦外傷13例，重度感染18例;其中出現注意力障礙24例，邏輯思維混亂13例，有嗜睡臨床癥狀15例，昏迷癥狀14例。對照組39例，男22例，女17例;年齡27～80歲，平均（42.74±5.13）歲;全麻術后復蘇11例，顱腦外傷12例，重度感染16例;其中出現注意力障礙23例，邏輯思維混亂11例，有嗜睡臨床癥狀12例，昏迷癥狀17例。兩組患者在年齡、性別等臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①我院收治的ICU患者，并經檢查證實患有譫妄癥狀;②能夠運用語言、眼神或肢體交流;③無繼發性或原發性癡呆疾病;④經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬知情并同意簽署知情同意書。排除標準：①有精神疾病者;②有視聽、失語等軀體功能障礙者;③既往嚴重癡呆者;④臨床資料不完整、不能積極配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組? 采用常規護理干預：對患者進行機械通氣護理常規護理、環境護理，密切關注患者病情變化，監測其生命體征，對存在疼痛的患者要及時進行鎮痛處理，做好飲食護理，關心、鼓勵患者，并進行用藥指導。

1.3.2 觀察組? 采用以循證理念為基礎的整體護理干預：（1）成立循證小組，針對ICU譫妄發生影響因素，提出循證問題，確定“如何護理ICU譫妄患者”這一護理問題，圍繞這一問題展開循證支持。（2）尋找證據：對ICU譫妄造成危害進行評估，提出護理診斷，查閱有關文獻資料，選出有關結論文獻進行分析。（3）將獲得的護理依據予以分析處理，形成最佳證據，將證據內容與臨床護理實踐相結合，總結出ICU譫妄患者整體護理方案：①成立護理小組，對全體小組成員進行ICU譫妄相關知識培訓，提高護士對ICU譫妄的認知度，重視起ICU譫妄患者的護理工作，提高責任心。②環境護理，調節ICU溫度和濕度，提供舒適的治療環境;對患者進行反復的地點、人物以及時間再定向適應，介紹環境，盡量能讓患者看到外面的景色，加強患者對環境的感知;降低噪音、聲光等不良刺激，開壁燈以減少燈光直射，盡量減少夜間護理操作，病床之間使用隔簾，護士說話及腳步聲要放輕，最大限度降低各種醫療儀器報警聲，降低人為或儀器產生的噪聲，提供安靜的治療環境。③加強溝通，針對患者對ICU環境恐懼等情況，認真制定與患者交流的相關內容及方式，操作前做好解釋工作，并進行心理護理，了解其需求，盡量滿足患者對治療、護理要求，減少應激源，尋求支持配合，提升患者治療信心;對思維混亂患者，耐心反復給予講解其進入ICU的必要性，講解各項儀器的作用，促進他們認知功能恢復;對產生幻覺的患者，進行情感互動，鼓勵他們及時講出來，用親切的語言耐心解釋、否定他們的幻聽、幻視，并反復講解目前的真實情況，轉移患者注意力，阻止幻覺的延伸;每次交流時間在40 min左右，3次/d，注意保護患者隱私。④做好基礎護理，密切觀察患者呼吸、血氣指標變化，加強翻身拍背，鼓勵患者咳痰，保持氣道通暢，每天評估撤機拔管指征，病情允許時盡早撤離呼吸機，拔除氣管插管，正確掌握插管和拔管指征，合理留置管道;保持患者口腔、皮膚及會陰清潔，晨晚間進行清洗護理，保證患者清潔舒適;采取措施減少或消除患者疼痛刺激，可通過看電視、聽收音機等方式，轉移患者注意力，必要時可適當使用鎮靜劑，服藥后密切觀察患者對藥物的反應，合理用藥;對精神狀態異常患者盡量避免身體約束，酌情使用藥物治療，病情允許時盡早拆除約束帶;根據患者的病情鼓勵患者主動活動。⑤保證睡眠，對患者日間治療時間進行集中安排，晚間控制燈光、噪音，調暗室內光線，減少操作，并降低各種監護儀的報警音，維持晝夜節律;及時記錄患者睡眠時間段及持續時間，對于嗜睡患者，早晨7點適當增加病房內光照，對患者睡眠進行限制，在中午時護士主動同患者聊天，并指導其讀報、看電視等，嚴格控制患者的午睡時間，并指導患者養成定時聽廣播、讀報紙等習慣，促使患者睡眠-覺醒周期正常化;⑥允許家屬適當探視，對患者家屬的探視時間及探視次數給予彈性控制，推行預約探視，提高家庭、社會支持系統支持，使患者感受到關心與愛護、理解與支持，從而樹立戰勝疾病的信心。（4）在實施ICU譫妄患者整體護理過程中，定期對護理工作進行督導檢查，每周召開護理質量分析會，對護理質量檢查中存在的問題及護理不良事件進行分析和總結，并制定整改措施，做到“調查-培訓-試行-修訂-執行”，提高護理效果。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者護理效果、住院相關指標以及生活質量。住院相關指標包括監護時間、呼吸機使用時間、住院時間。

1.5 評價標準

（1）護理5 d后，采用譫妄評估量表（CAM-ICU）[5]對患者護理效果進行評價，若患者意識水平恢復至清晰水平，注意力方面存在的障礙完全消失，邏輯思維推理正常，生物鐘恢復到正常，則為治愈;若患者ICU譫妄臨床表現部分存在，相對于護理前有明顯改善，則為好轉;若患者ICU譫妄臨床表現相對于護理前無明顯改善，部分癥狀甚至惡化，則為未愈。總有效率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。（2）生活質量：采用健康測量量表（SF-36）[6]對生存患者生活質量進行評估，包括：總體健康（GH）、軀體疼痛（BP）、生理功能（PF）、生理角色限制（RP）、心理健康（MH）、情感角色限制（RE）、活力（VT）以及社會功能（SF）等，指標總分100分，分數越高則表示生活質量越好。

1.6 統計學處理

采用SPSS17.0版統計學軟件進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理效果比較

觀察組總有效率為97.44%明顯高于對照組的79.49%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者住院相關指標比較

觀察組監護時間、呼吸機使用時間、住院時間均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者生活質量比較

護理前兩組各項生活質量評分無明顯差異，護理后兩組各項生活質量評分均明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

譫妄是一組表現為急性、波動性認知和意識障礙綜合征，是患者由于經歷一系列的打擊所致的一種中樞神經系統的急性功能障礙，也被稱為急性腦綜合征[7]。年齡、癡呆、高血壓病史、創傷、APACHEⅡ評分、代謝性酸中毒、進行機械通氣等多種因素均是誘發ICU譫妄的危險因素[8]。ICU譫妄發生后患者往往出現認知功能下降、精神狀態及機體狀態不穩定，從而增加疾病治療的難度，延長機械通氣時間及ICU住院時間，加大醫護人員工作量，且明顯提高死亡率及后遺癥發生率[9]。譫妄對于ICU患者住院治療時間、并發癥發生情況等具有消極影響，嚴重影響著患者預后。司聯晶[10]等人研究中表明，對ICU譫妄患者實行集束化護理方案，有助于縮短患者機械通氣時間及住院時間，降低院內死亡率。因此，實施合理的干預措施是十分必要的。

以循證理念為基礎的整體護理是一種科學合理、有針對性的護理措施。通過成立循證小組，發現問題并積極尋找實證，將護理依據與臨床護理有機結合，設定合理的護理方案，用實證對ICU譫妄患者實施最佳護理，滿足患者及家屬需求[11-12]。在循證理念指導下，ICU護士進行ICU譫妄相關知識培訓，提高ICU譫妄認知度，重視起ICU譫妄患者的護理工作，切實做好相關監測，以改善患者存活后生活質量[13-14]。通過環境護理、基礎護理、心理護理等一系列整體護理措施，為患者提供舒適安靜的治療環境，同時密切觀察患者病情，采取措施減少或消除患者疼痛刺激，病情允許時盡早撤離呼吸機，拆除約束帶，有助于減少應激源，滿足護理要求，提升患者治療信心;通過加強與患者交流，保證交談時間，確保取得良好溝通效果，根據患者病情鼓勵患者主動活動，改善其心理狀態，增強其治愈疾病的信心，促進患者認知功能恢復，減輕恐懼感[15-16]。及時記錄患者睡眠時間段及持續時間，對患者睡眠時間進行限制，促使患者睡眠-覺醒周期正常化，調整生物節律，有效穩定患者機體狀態，改善患者身體素質及情緒狀態。對患者家屬的探視時間及探視次數給予彈性控制，使患者感受到家人的關心與愛護，理解與支持，從而樹立戰勝疾病的信心。在ICU譫妄患者整體護理過程中，定期進行督導檢查并制定整改措施，有助于提高護理效果[17-18]。本研究應用以循證理念為基礎的整體護理對ICU譫妄患者進行護理，結果顯示觀察組護理總有效率97.44%明顯高于對照組的79.49%，監護時間、呼吸機使用時間、住院時間均明顯少于對照組，生活質量評分顯著高于對照組，夏麗敏[19]在老年ICU患者術后譫妄護理過程中應用循證護理，發現其能有效提高護理有效率;白雪等[20]通過對急性主動脈夾層術后譫妄患者實施循證護理干預，發現患者癥狀得到明顯改善，住院時間明顯縮短，滿意度明顯提高，與本研究結果類似，說明ICU譫妄患者應用以循證理念為基礎的整體護理，能有效緩解患者癥狀，能有效減少ICU譫妄患者監護時間、呼吸機使用時間以及住院時間，改善護理效果，提高生活質量。

綜上所述，以循證理念為基礎的整體護理應用于ICU譫妄患者中，有助于縮短患者監護時間、呼吸機使用時間以及住院時間，降低死亡率，提高生活質量，效果顯著，建議臨床推廣采用。

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