73例不典型肺結核的多層螺旋CT影像檢查結果研究

應尚峰 陳鐘杰

[摘要] 目的? 回顧性分析不典型肺結核的多層螺旋CT影像檢查結果，探究其臨床中診斷價值。 方法 選擇我院2017年1月～2018年9月收治的不典型肺結核患者73例為本次研究對象，對其臨床影像學資料進行回顧性研究。結果 73例不典型肺結核的多層螺旋CT診斷表現為：肺炎實變型34例（56.58%）、間質改變型15例（20.55%）、孤立結節或腫塊型12例（16.44%）、多發結節型12例（16.44%）。 結論 不典型肺結核多層螺旋CT表現多元化，在診斷的過程中需要綜合臨床特征、實驗室檢查等方法做出準確診斷。

[關鍵詞] 不典型肺結核;多層螺旋CT;影像特征;臨床表現

[中圖分類號] R445.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）21-0131-03

Multi-slice spiral CT imaging findings of 73 cases of atypical pulmonary tuberculosis

YING Shangfeng? ?CHEN Zhongjie

Department of Radiology， Lishui Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the results of multi-slice spiral CT imaging of atypical pulmonary tuberculosis and explore its clinical diagnostic value. Methods A total of 73 patients with atypical pulmonary tuberculosis admitted in our hospital from January 2017 to September 2018 were enrolled in this study. The clinical imaging data were retrospectively studied. Results The multi-slice spiral CT diagnosis of 73 cases of atypical pulmonary tuberculosis showed 34 cases of pneumonia （56.58%）， 15 cases of interstitial change （20.55%）， 12 cases of isolated nodules or masses （16.44%）， and 12 cases of multiple nodular （16.44%）. Conclusion Multilayer Spiral CT of atypical pulmonary tuberculosis is diversified. In the process of diagnosis， comprehensive clinical features， laboratory tests and other methods are needed to make an accurate diagnosis.

[Key words] Atypical tuberculosis; Multi-slice spiral CT; Imaging features; Clinical manifestations

肺結核系肺部組織在受到結核分枝桿菌侵犯后出現的一種炎癥性病變[1]，臨床病理學主要表現為血管發生改變而發生的炎性滲出;組織改變主要表現為增生、變質，增生會引發結核結節，變質會出現干酪樣壞死[2]。近年來，隨著我國進入到老齡化社會，心臟病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率增高，結核病發病趨勢呈現回升[3]，且因為臨床抗生素、抗結核類藥物的濫用，導致肺結核疾病與其他肺部疾病臨床表現、癥狀多元化，常造成誤診、漏診，不但會浪費大量醫療資源，還會嚴重耽誤患者疾病治療。

當前肺結核臨床影像學診斷方法主要為X線與CT[4]。因不典型肺結核患者臨床表現無明顯特征，且病灶部位不統一、固定，給影像學診斷帶來一定困難。X線平掃診斷不典型肺結核時，X線表現與疾病形態多元化，常造成誤診與漏診[5-7]。CT掃描的分辨率相對較高，特別是多層螺旋CT掃描，能夠清晰顯示肺部組織形態與狀態，能夠掃描出X線無法顯示的鈣化、支氣管充氣征與空洞等，操作簡單，臨床應用日益成熟[8]。本次研究就對我院73例不典型肺結核患者采用多層螺旋CT檢查的結果進行回顧性分析，探討多層螺旋CT診斷不典型肺結核的臨床應用價值，取得一定研究結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月～2018年9月收治的不典型肺結核患者73例為本次研究對象，對其臨床影像學資料進行回顧性研究。男43例，女30例;年齡23～71歲，平均（45.7±5.4）歲。臨床癥狀表現：咳嗽20例，胸腔疼痛17例，血痰16例，低熱11例，無明顯癥狀9例;主要體征表現：呼吸音降低14例，肺部濕啰音7例;實驗室指標：痰菌細胞檢測陽性24例，白細胞計數升高13例。

1.2 診斷標準

本次研究中73例患者來自于胸外科、呼吸科、腫瘤科，均通過病原學如痰菌細胞檢測，組織學如支氣管鏡、經皮肺穿刺、病理活檢確診為肺結核。

1.3 納入標準與排除標準

納入標準：①患者經過兩次痰涂片檢測結果均為陽性;②組織學確診;③經抗結核治療方式有效，肺部影像學提示陰影吸收;④CT影像學表現為不典型肺結核。符合①+③+④或②+③+④項患者符合納入標準。排除標準：臨床資料不完整。

1.4 方法

1.4.1 研究方法? 對收集的73例不典型肺結核患者臨床資料進行回顧性分析，主要包括年齡、性別、基礎疾病與合并癥、入院前治療、實驗室檢查、影像學檢查、診斷方法等。

1.4.2 影像采集標準? 統一采用64層螺旋CT（GE，LightSpeed，VCT）進行掃描，參數：層厚0.625 mm，間隔10 mm，電壓120 kV，采用骨算法重建，采用HRCT進行影像采集。采集獲得影像由我院3名年資5年以上、從事影像學診斷與具備CT影像閱片經驗的主任醫師進行閱片，閱片方法采用雙盲法。

1.4.3 不典型肺結核[9]? 典型肺結核主要系指起病緩慢、病程遷延、過程較長，常伴午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕等典型癥狀與體征。影像學主要表現為：上葉尖、后段、下葉背為好發部位，呈滲出、干酪樣病灶、增殖、纖維、鈣化、空洞等典型表現。不典型肺結核的臨床癥狀、體征、影像學表現均與典型肺結核不相符。

2 結果

本次研究中，73例不典型肺結核的多層螺旋CT診斷表現為：肺炎實變型34例（56.58%）、間質改變型15例（20.55%）、孤立結節或腫塊型12例（16.44%）、多發結節型12例（16.44%）。見表1、圖1～3。

3 討論

典型肺結核具有明顯影像學特征，診斷較為簡單，但是隨著免疫抑制患者的不斷增加，影像學上表現為不典型肺結核患者日益增加，給肺結核的確診帶來了嚴峻的考驗。胸部CT是臨床常見影像學檢查方法，不典型肺結核CT表現多樣化，影像學下可表現為孤立團塊狀、多發結節影、空洞陰影、肺段肺葉實變影、肺門縱膈淋巴結腫大等[10-11]。其中孤立團塊狀或者多發結節影主要需要與周圍型肺癌進行鑒別，如CT下出現鈣化、周圍衛星灶、新月形空洞、纖維條索灶等表現時，需要考慮為纖維組織包裹的干酪壞死灶或者為增殖性結核灶[12-13]。如CT表現為滲出性實變時，需要與肺炎進行鑒別，一般情況下病變部位位于上葉，較易鑒別，病變部位位于下葉鑒別需要結合患者臨床表現，對抗生素治療產生的反應等多方面進行綜合分析[14]。如CT表現為肺門縱膈淋巴結腫大時，需要與肺內結節病、中央型肺癌進行鑒別，結核所導致的淋巴結病變一般都在2 cm以下，而活動性的淋巴結核病變中央存在干酪性壞死，當CT掃描增強時影像學表現為不強化，既淋巴結核特征性[15]。

本次研究中合計34例肺炎實變型，其主要影像學表現為病灶呈現片狀，密度增高或者多發斑片狀影，部分呈局限性片狀陰影，累及多葉、多節段。病灶邊緣比較模糊，內部密度較低但較普通肺炎高，部分病灶內可見實變。此類結核一般伴有結節、纖維、條索、充氣支氣管造征，臨床主要癥狀為咳嗽、高熱等癥狀。24例結節型，結節型可為單發或者多發，單發結節一般情況下與肺癌難以鑒別，主要影像學表現為結節呈圓形、類圓形;病灶內可見斑點狀鈣化或者層狀鈣化與空洞;周圍常伴衛星灶，呈斑點狀或者條索狀[16]。多發結節型主要表現為肺內多發大小不同、密度不等、邊緣清晰結節影，局部結節可見融合征，常伴鄰近胸膜增厚、條索灶。間質改變型15例，其主要影像學表現為彌漫性磨玻璃影或者為網格狀影，可能伴有小片狀實變影、空洞、小結節影、磨玻璃影[17-18]。影像學表現磨玻璃樣、小葉中心性結節、多發性斑片狀實變影在經過治療后病灶吸收比較明顯，而網格狀影一般為炎性細胞浸潤與纖維素樣滲出后期出現，可作為預后不良的評估依據[19-20]。

陳鴻[21]對38例不典型肺結核患者進行多層螺旋CT診斷，得出結論與本次研究大致相仿，本次研究認為針對臨床癥狀不典型患者，可開展多層螺旋CT進行檢查，CT檢查不具特異性，痰菌檢測陰性，但高度懷疑為肺結核者應該進行支氣管鏡進行進一步檢查，能夠有效提升不典型肺結核的診斷陽性率。針對病灶部位特殊如位于肺周邊部位，可以通過CT或B超引導下經皮肺穿刺進行組織學檢驗來進行確診，能夠有效降低不典型肺結核有創檢驗率。綜上所述，不典型肺結核多層螺旋CT表現多元化，在診斷的過程中需要綜合臨床特征、實驗室檢查等方法做出準確診斷。

[參考文獻]

[1] Masaki YK，Furuse HK，Tsuda TS，et al. A case of pasteurella multocida lung infection mimicking pulmonary tuberculosis[J]. The Journal of the Japan Society for Respiratory Endoscopy，2017，39（4）：318-321.

[2] 林定文，林玫，崔哲哲.肺結核病原學診斷技術研究進展[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（21）：5025-5028.

[3] 黃惠珍.我國肺結核流行的主要危險因素及干預措施研究進展[J].中外醫學研究，2017，15（11）：162-164.

[4] 朱孔喬.醫學影像學技術在肺結核診斷中的價值研究[J].影像研究與醫學應用，2017，1（13）：53-54.

[5] 莫哲恒，董志輝，高鵬，等.X線、CT聯合檢查對非典型性肺結核臨床診斷準確率的影響[J].河南醫學研究，2017， 26（13）：2447-2448.

[6] 薛少軍，任莉.多層螺旋CT在肺結核與肺癌空洞鑒別診斷中的臨床價值[J].腫瘤學雜志，2017，23（5）：442-444.

[7] 陳英育，陳奕鵬，宋國亮.16排螺旋CT低劑量胸部掃描在肺結核診斷中的應用價值[J].海南醫學，2017，28（6）：941-943.

[8] 楊祝.CT掃描征象在活動性和非活動性肺結核鑒別診斷中的價值分析[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（43）：185.

[9] 楊東霞.不典型肺結核1例[J].廣東醫學，2015，36（18）：2804.

[10] 袁斌.胸部CT在涂陰肺結核診斷中的臨床價值[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（82）：16196-16197.

[11] 張曉萍，程小飛，衛敏，等.基于胸部CT和實驗室多項檢查對于涂陰老年不典型肺結核的診斷研究[J].深圳中西醫結合雜志，2016，26（14）：62-64，199.

[12] 梁新峰.43例成人不典型肺結核的臨床分析[J].中國現代醫生，2017，55（20）：72-74.

[13] Goo JM，Im JG.CT of tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections[J].Radiol Clin North Am，2002， 40（1）：73-78.

[14] 葉海鳴，莊高明.干酪樣肺炎CT診斷研究[J].中外醫學研究，2011，9（1）：50-51.

[15] 何莉，姜慧騰，江云松.不典型性肺結核的影像學診斷價值研究[J].中國醫學創新，2017，14（33）：103-106.

[16] 王超，蔡振穎，朱亮，等.肺結核合并肺癌的CT表現與鑒別診斷[J].河北醫藥，2018，40（17）：2581-2585.

[17] 李林陽，廖江榮，李琦.肺結核誤診為間質性肺疾病1例[J].解放軍醫學雜志，2018，43（6）：537-539.

[18] 吳迪，李學玲，林忠惠，等.以間質性改變為主要表現的肺結核一例并文獻復習[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2015，9（9）：1588-1592.

[19] 陳愛萍，張偉，俞同福.CT診斷結節/腫塊型肺結核[J].中國介入影像與治療學，2016，13（8）：486-489.

[20] 趙軍，林心情，胡婷，等.結節病與肺結核的臨床病理分析[J].臨床肺科雜志，2016，21（1）：7-10.

[21] 陳鴻.38例不典型肺結核多層螺旋CT影像分析[J].現代診斷與治療，2012，23（06）：793-794.