徐州市中醫院輔助用藥中中藥注射劑使用醫囑分析

李婷　左文　葛艷

摘要：目的 ?了解徐州市中醫院（以下簡稱“我院”）輔助用藥中的中藥注射劑使用情況，分析其醫囑的合理性，為臨床合理用藥提供參考。方法 ?根據所監控的輔助用藥中的中藥注射劑目錄，隨機抽取我院2017年4月-2018年4月出院患者使用上述藥物的病歷，對其使用情況及其合理性進行評價與分析。結果 ?在5220份病歷中，不合理使用中藥注射劑的有960份，不合理使用率為18.39%;其中超適應證用藥最多，為340份（35.42%），其次是溶媒不當和重復用藥各180份（18.75%）。結論 ?醫囑點評顯示我院輔助用藥中中藥注射劑的使用存在超適應證用藥現象較為嚴重，其次為溶媒不當、重復用藥等，建議加強輔助用藥中中藥注射劑的臨床應用管理，以促進中藥注射劑臨床合理應用。

關鍵詞：輔助用藥;中藥注射劑;醫囑分析

中圖分類號：R288 ???文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）09-0134-03

Analysis on Medical Advice on Auxiliary Medication of TCM Injectionsin Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine

LI Ting， ZUO Wen， GE Yan

Department of Pharmacy， Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xuzhou 221000， China

????Abstract：?Objective?To investigate the auxiliary medication?of TCM injections in Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine （hereinafter referred to as “our hospital”）; To analyze the rationality of medical advice; To provide references for rational medication. Methods?According to the catalogue of TCM injections in auxiliary medication monitored by our hospital， the medical records of the use of the above medicine from April 2017 to April 2018 were randomly selected to evaluate and analyze the use?and rationality of the medical records. Results?Among?the 5220 cases， 960 were irrational use of TCM injections， and the rate was 18.39%. Among them，?over adaptation took the lead，?totally 340 cases （35.42%）; followed by misuse of solvent and repeated medication， each 180 cases （18.75%）. Conclusion?The medical advice review shows that auxiliary medication of TCM injections in over adaptation is very serious， followed by the phenomenon of improper solvent， repeated medication and so on. It is necessary to strengthen the management in clinical application of the auxiliary medication of TCM injections， so as to promote the rational use of the TCM injections in clinic.

????Keywords： auxiliary medication; TCM injections; analysis on medical advice

2017年2月，根據徐州市人力資源和社會保障局下發《關于調整徐州市基本醫療保險部分乙類藥品個人先行自付比例的通知》（徐人社發〔2017〕41號），對76種輔助性、營養性、價格昂貴、非臨床必需或容易造成濫用的乙類藥品，適當提高個人先行自付比例，隨即市衛生和計劃生育委員會開展了針對輔助性、營養性、高價藥品的重點監控檢查工作。我院也? 為了解監控工作實施以來我院輔助用藥中中藥注射劑的使用情況，現回顧性分析我院住院醫囑輔助用藥中的中藥注射劑使用的合理性，為下一步加強我院輔助用藥中的中藥注射劑的規范化管理提供依據。

1 ?資料與方法

根據我院現行輔助用藥目錄（見表1），我院共有13種輔助用藥，其中中藥注射劑5種（38.46%）。自我院醫院信息系統調取2017年4月-2018年4月出院患者使用表1中藥注射劑的用藥醫囑病歷共5220份，具體分布見表2。依據國家中醫藥管理局頒布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》^[1]、《24個專業104個病種中醫診療方案》^[2]和藥品說明書、臨床診療指南等，結合我院臨床實際情況，制定評價標準，評價輔助用藥中的中藥注射劑在臨床診斷、用法用量、療程、溶媒選擇、聯合用藥等方面的合理性。

2 ?結果與分析

2.1 ?基本信息

抽取的5220份病歷中，男性2960例（56.70%），女性2260例（43.30%），住院時間5～32 d。使用表2中5種中藥注射劑的科室主要是心內科、針灸腦病科、腫瘤科、老年病科等。

2.2 ?中藥注射劑不合理使用率及類型

在5220份使用輔助用藥中中藥注射劑的病歷中，有960份（18.39%）病歷存在不合理使用情況。中藥注射劑不合理使用類型見表3，其中不合理醫囑例數最多的是大株紅景天注射液（430例）和瓜蔞皮注射液（220例），見表4。

2.2.1 ?超適應證

在960份不合理使用中藥注射劑的病歷中，有340份（35.42%）病歷存在超適應證使用，其中使用最多的是大株紅景天注射液，其次是瓜蔞皮注射液。

2.2.2 ?溶媒不當

在960份不合理使用中藥注射劑的病歷中，有180份（18.75%）存在溶媒選擇不當，其中大株紅景天注射液和瓜蔞皮注射液的說明書中明確只能使用5%葡萄糖注射液作為溶媒，但不少臨床醫生選擇使用0.9%氯化鈉注射液或10%葡萄糖注射液作為溶媒。

2.2.3 ?用法用量不當

所有中藥注射劑的用法均為靜脈滴注，在120份用法用量不適宜的病歷中，主要是用量過大或過小，表現最突出的是大株紅景天注射液用量過大，以及瓜蔞皮注射液用量過小。

2.2.4 ?聯合用藥和重復用藥

聯合用藥和重復用藥的病歷共有320份。聯合用藥問題主要是中西藥聯用或2種中藥注射劑聯用，易導致不良反應發生，中藥注射劑應單獨使用;重復用藥問題主要是功能主治相同的2種中藥注射劑聯用，出現最多的是丹紅注射液和疏血通注射液或大株紅景天注射液聯合使用。

3 ?討論

3.1 ?超適應證用藥

由于目前中藥注射劑適應證廣泛而出現濫用，為臨床合理使用監控帶來困難，此次醫囑點評中，中藥注射劑超適應證用藥問題嚴重。如大株紅景天注射液說明書注明用于治療冠心病穩定型勞累性心絞痛，中醫辨證為心血瘀阻證，但臨床大量使用其治療腦梗死、糖尿病等疾病;又如用于痰濁阻絡之冠心病及穩定型心絞痛治療的瓜蔞皮注射液，臨床普遍用于治療中風、胃潰瘍等疾病;再如，用于瘀血阻絡所致缺血性中風病中經絡急性期的疏血通注射液，被用于冠心病、冠脈綜合征的治療。中藥注射劑應依據中醫藥理論辨證使用，不能僅根據西醫診斷選用中藥注射劑，應辨證和辨病相結合。

3.2 ?溶媒使用

為保持中藥注射劑的穩定性和較好的溶解度，保證配制質量，中藥注射劑應嚴格按照藥品說明書的要求選擇稀釋溶媒。如果溶媒選擇不當，有可能導致藥物穩定性下降、溶解度降低，溶液出現沉淀、渾濁、變色、微粒增加等性狀的改變，也有可能生成其他物質，導致不良反應的發生，影響藥物療效。

本次點評醫囑時出現的溶媒不當問題主要是使用一些新型溶媒，如木糖醇注射液、果糖注射液、轉化糖注射液、轉化糖電解質注射液等，而藥品說明書中均未提及，因此點評時判為不合格醫囑。如大株紅景天注射液和瓜蔞皮注射液藥品說明書明確標注只能使用5%葡萄糖注射液作為溶媒，但不合理醫囑中出現最多的是換成果糖注射液和木糖醇注射液，尤其對內分泌科的糖尿病患者是不合理的，易導致藥物不良反應。建議臨床醫生盡量選取說明書中推薦的溶媒，以減少不良反應發生。

3.3 ?用法用量

藥品用法用量是藥品臨床安全使用的基礎，而中藥注射劑的滴速和療程是【用法用量】項下最重要的信息，但本次點評的5種中藥注射劑中只有大株紅景天注射液的藥品說明書標明了滴速50～60滴/min，10 d為1個療程，其余4種中藥注射劑均未標注明確的滴速和療程。劑量過大及療程過長都是造成中藥注射劑不良反應的重要因素，因此建議藥品生產企業盡可能完善中藥注射劑說明書的【用法用量】項目，更好地指導臨床使用。

患者的用藥劑量要與其自身的生理狀況、病情的嚴重程度相關聯，超劑量使用易導致不良反應的發生，而劑量不足又使臨床療效不明顯。在心內科中，作為輔助用藥治療穩定型心絞痛的瓜蔞皮注射液和大株紅景天注射液使用最突出。典型的如瓜蔞皮注射液，其藥品說明書規定用量為12 mL，而醫囑絕大部分使用8 mL，劑量嚴重不足，影響臨床療效;大株紅景天注射液使用劑量則嚴重超標，藥品說明書規定劑量為10 mL，但臨床往往使用20 mL，是藥品說明書規定劑量的2倍，而心內科患者以老年人居多，易導致不良反應的發生。

3.4 ?聯合用藥和重復用藥

《中藥注射劑臨床使用基本原則》指出，謹慎聯合用藥，如確需聯合使用其他藥品時，應謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間及藥物相互作用等問題。本次點評醫囑發現，聯用最多的是疏血通注射液+醒腦靜注射液聯用治療急性腦梗死，以及丹紅注射液+大株紅景天注射液聯用治療心絞痛。具有活血化瘀功效的中藥注射劑聯合使用，造成藥效疊加，重復用藥，可能增加誘發出血的風險。另外，作為輔助用藥的中藥注射劑與化學藥物聯用時，中藥注射劑應單獨使用，嚴禁與其他藥物混合，以免增加不良反應的發生。

4 ?小結

目前，醫院輔助用藥已成為合理用藥管理的一個重要組成部分，而中藥注射劑是其中的重中之重。我院作為三級甲等中醫院，中藥注射劑的使用非常普遍，患者又以老年人居多，基礎病變較多，聯合用藥現象常見，通過此次醫囑分析可以發現，中藥注射劑超適應證用藥、溶媒選擇不當、用法用量不當及重復用藥等問題依然存在，為降低不良反應發生率，減輕患者負擔，提高用藥安全，臨床中藥師應發揮更大的作用，加強對輔助用藥的專項點評，對輔助用藥不合理使用情況進行藥學干預，尤其中藥注射劑的使用，應加強醫護人員相關專業培訓，促進中藥注射劑臨床安全、有效、合理的使用。

參考文獻：

[1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會醫政司.關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知[EB/OL].[2009-01-21]. http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/200901/38855.shtmL.

[2] 國家中醫藥管理局醫政司.24個專業104個病種中醫診療方案[M].北京：中國中醫藥出版社，2014：18-37.