保留子宮手術應用于兇險性前置胎盤的安全性及有效性分析

王敏　彭才祖　賀青蓉　王義剛　廖君瓊　張宇

【摘要】 目的 探究保留子宮手術應用于兇險性前置胎盤的安全性及有效性。方法 90例前置胎盤孕婦， 依據有無剖宮產史分為觀察組（有剖宮產史兇險性前置胎盤， 30例）和對照組（無剖宮產史普通型前置胎盤， 60例）。兩組患者均采用保留子宮手術終止妊娠， 比較兩組患者手術中、手術后情況及新生兒結局。結果 兩組患者發生胎盤植入、子宮切除、產后出血、凝血功能異常及輸血比例對比， 差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組早產兒10例（33.33%）， Apgar評分<7分患兒4例（13.33%）;對照組早產兒11例（18.33%）， Apgar評分<7分患兒6例（10.00%）;兩組早產兒及Apgar<7分比例比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均未出現圍生兒死亡情況。結論 保留子宮手術應用于兇險性前置胎盤安全性良好， 同時可獲取顯著的療效。

【關鍵詞】 保留子宮手術;兇險性前置胎盤;安全性;有效性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.028

兇險性前置胎盤指的是孕婦存在剖宮產史且此次妊娠表現為前置胎盤， 并且胎盤依附在原來子宮的瘢痕位置， 常會伴有胎盤植入發生， 對母嬰生命安全造成嚴重威脅， 故被定義為兇險性前置胎盤。伴隨二胎政策的實施， 大部分存在剖宮產史女性均再次妊娠， 導致兇險性前置胎盤的發生率上升[1]。此次研究主要分析保留子宮手術應用于兇險性前置胎盤的安全性及有效性， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年1月～2018年12月期間收治的兇險性前置胎盤孕婦90例， 依據有無剖宮產史分為觀察組（有剖宮產史兇險性前置胎盤， 30例）和對照組（無剖宮產史普通型前置胎盤， 60例）。對照組患者年齡23～41歲，?平均年齡（31.1±2.6）歲;平均孕周（35.2±1.3）周。觀察組患者年齡22～42歲， 平均年齡（32.2±2.8）歲;平均孕周（35.4±1.6）周。兩組患者年齡、病情等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 觀察組和對照組均擬選擇保留子宮手術， 主要內容為：①取出胎兒。手術過程中選擇平臥位， 切口位置為下腹部恥骨聯合上方2 cm， 而后進入至腹腔， 對子宮表現血管怒張情況進行觀察， 通過觸診找出胎先露， 需要將胎盤避開從而切開子宮， 依據常規方法將胎兒取出。②胎盤剝離和捆扎子宮下段。斷臍后立即使用止血帶捆扎子宮頸旁及子宮動靜脈， 對子宮血流進行抑制， 靜脈使用縮宮素， 宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：欣母沛）和縮宮素， 人工剝離胎盤。如果患者為胎盤植入或者胎盤粘連可選擇卵圓鉗鉗夾， 并對子宮漿膜層予以觀察， 以免撕扯過度， 可切除子宮前壁菲薄位置， 避免因為直接剝離產生出血。③雙側子宮動脈結扎。將患者子宮提起， 而后暴露子宮闊韌帶， 觸及子宮動脈上支搏動， 進針位置為子宮闊韌帶， 對子宮狹部上行分叉內側予以縫合， 以免穿透子宮內膜， 而后對子宮闊韌帶無血管位置自后向前穿透， 對子宮動脈上行支予以結扎。對側子宮動脈上行支選擇同樣方法。④宮頸提拉縫合。通過組織鉗提拉宮頸內口組織， 間斷縫合宮頸組織和周邊胎盤附著區域， 封閉血竇。⑤宮腔球囊填塞。將Bakri球囊放置在子宮切口處， 并將其放置在宮底， 注水端通過宮頸到達陰道， 在陰道口連接導管， 對子宮切口進行縫合， 而后按照宮腔注入200～300 ml生理鹽水， 球囊放置時間均≤24 h。

1. 3 觀察指標及判定標準[2] 比較兩組患者手術中以及手術后情況， 即胎盤植入、子宮切除、產后出血、凝血功能異常以及輸血情況;而后對比兩組新生兒結局， 即早產兒、Apgar評分<7分以及圍生兒死亡情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術中以及手術后情況比較 兩組患者發生胎盤植入、子宮切除、產后出血、凝血功能異常及輸血比例對比， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組新生兒結局比較 觀察組早產兒10例（33.33%）， Apgar評分<7分患兒4例（13.33%）;對照組早產兒11例（18.33%）， Apgar評分<7分患兒6例（10.00%）;兩組早產兒及Apgar<7分比例比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均未出現圍生兒死亡情況。見表2。

3 討論

兇險性前置胎盤屬于剖宮產手術嚴重的并發癥之一， 通常會導致胎盤植入。前置胎盤伴隨胎盤植入引發因素并不確切， 可能是因為剖宮產子宮切口愈合不佳致使胎盤蛻膜引發供血不良， 胎盤為了能夠攝入足夠營養， 需要延伸至子宮下段[3， 4]。存在剖宮產史、尤其是存在多次剖宮產史是引發胎盤植入的主要因素。

前置胎盤在前次剖宮產切口附著極易引發胎盤植入， 胎盤植入會導致產后大出血， 嚴重者會出現凝血功能障礙以及彌散性血管內凝血等一系列并發癥， 從而提升了子宮切除的發生率[5]。由于兇險性前置胎盤在剖宮產時出現的主要風險為大出血， 為此需要對患者病情進行充分評估， 并選擇合適的分娩時機， 準備相關搶救設備， 同時還需要注意以下方面：①患者及其家屬需要對疾病具有一定的認識;②準備相關血制品， 如果新生兒為早產兒需要邀請兒科專家進行搶救;③慎重選擇切口位置及長度， 有助于減少出血量;④手術選擇有豐富經驗的婦產科醫師和麻醉師;⑤手術過程中如果出現胎盤完全植入， 無法控制出血情況， 需要對患者實施子宮切除術[6]。其中Bakri球囊為宮腔壓迫球囊， 對其進行注水擴張球囊膨脹， 從而出現壓力有助于子宮收縮， 進而實現止血的效果。Bakri球囊材質為硅膠， 可改變形狀并填塞宮腔， 對胎盤剝離面予以壓迫， 具有顯著的止血效果。

綜上所述， 保留子宮手術應用于兇險性前置胎盤治療中效果良好， 可將術中出血量減少， 降低子宮切除率， 具有臨床可行性。但如若出現難治性產后出血， 應在合適時機果斷切除子宮， 挽救患者生命。

參考文獻

[1] 李煒， 倪才方， 鄒建偉， 等. 雙側子宮動脈預留導管栓塞在兇險性前置胎盤伴胎盤植入中的應用. 中國介入影像與治療學， 2017， 14（6）：339-342.

[2] 陳鳳英， 張大偉， 劉正平， 等. 兇險型前置胎盤伴胎盤植入的產前MRI平掃影像學表現及診斷價值. 中國臨床醫學影像雜志， 2016， 27（5）：359-362.

[3] 龔正， 成小麗， 遲源， 等. 兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產術中腹主動脈遠端球囊阻斷的臨床療效. 中國介入影像與治療學， 2017， 14（6）：351-354.

[4] 屈君紅. 子宮動脈栓塞術治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入的臨床效果. 臨床合理用藥雜志， 2018， 11（2）：25-26.

[5] 徐金霞， 劉福忠， 吳兆晴， 等. 雙側髂內動脈球囊臨時阻斷術在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用. 東南大學學報（醫學版）， 2017， 36（6）：1019-1023.

[6] 劉福忠， 徐金霞， 劉瑜. 髂內動脈球囊臨時阻斷在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用. 中華全科醫師雜志， 2017， 16（9）：708-710.

[收稿日期：2019-01-11]