現行醫保結算方式下加強醫院財務管理的措施

王麗娟

[摘 要]隨著醫療體制改革的不斷深入，醫療保險開始逐漸普及，參加醫療保險的人數不斷增加，這也使醫保結算成為當前醫院財務管理工作中較為重要的一項內容。由于社會醫療保險制度在實際運作過程中會隨著社會的發展出現相應的變化，同時醫療保險政策自身較為復雜，這就導致醫院醫保財務管理難度增加。因此在現行醫保結算方式下，需要努力提高醫院財務管理水平，為醫院的健康發展打下堅實的基礎。文章從現行醫保結算方式的優勢入手，分析了現行醫保結算方式下醫院財務管理存在的問題，并進一步對現行醫保結算方式下加強醫院財務管理的措施進行了具體的闡述。

[關鍵詞]醫院;現行醫保結算方式;財務管理

[中圖分類號]F275

1 前 言

隨著我國醫療保險制度的不斷完善，醫保支付方式發生了較大的變化。特別是隨著參保人數的不斷增加，醫療保險患者成為醫院的主要服務對象。在現行醫療保險結算方式中，可以根據服務項目、服務單元、病種、總額預算制及人頭等進行付費。由于醫保結算方式較為復雜，特別是住院醫療費用的結算具有較強的綜合性，這也對醫院財務管理工作提出了新的要求。在現行醫保結算方式下，有效地規范了醫院醫療服務，避免了醫療保險資金浪費情況的發生，更好地發揮出了醫保結算方式在醫保會計核算中的重要作用。

2 現行醫保結算方式的優勢

2.1 保障了住院患者治療的合理性

在現行醫保結算方式下，患者在保證基本用藥的基礎上，實現了病有所醫和醫有所藥，有效地規避了不合理用藥情況的發生。由于一直以來在醫療服務過程中，部分醫生存在為患者開一些高級別及高營養的不合理藥品的情況，不僅不利于患者病情的緩解，還會導致患者治療費用增加。但在現行醫保結算方式下，不法利益者沒有施展的空間，有效地降低了患者治療費用，而且對提高醫院總體的信譽度也十分有利。

2.2 為患者出院結算提供了更多的便利

在現行醫保結算方式時，患者出院結算直接利用醫保卡既可以直接結算，簡化了結算報銷的手續，而且醫保卡的實名制也避免了出院現金結算體系的煩瑣性，實現了出院結算時資源的節約，確保了患者出院結算的快捷性和便利性。

3 現行醫保結算方式下醫院財務管理存在的問題

3.1 醫保患者的應收醫療款持續增長

目前在醫院接待的患者中，對于醫保患者在就醫后，其每天就醫產生的醫保統籌資金通常由醫院先行墊付，會計人員則根據醫療保險統籌金額報表針對墊付的資金按應對醫療款進行處理，在下月初則經由醫保結算系統與醫保中心對上月發生的醫保統籌資金進行結算。但由于當前參保人數不斷增加，這也導致醫院應收醫療款呈現出日益增加的態勢。醫院與醫保中心進行醫保結算的整個過程中，必然會影響醫院的流動資金，醫院大部分流動資金都用于墊付醫保患者的醫保費用，一旦醫保中心款項無法及時回籠，不僅會引發醫院運營風險，而且會對醫院的正常發展帶來較大的影響。

3.2 醫保賬目確認不及時

在現行醫保結算方式下，醫保中心通過年度綜合考核、醫療審核扣付和隨機抽查等方法來對醫院進行考核。這其中醫保扣付主要以暫時性和不合理醫療用藥及治療兩種形式為主。這其中暫時性的扣付通常在年度考核完成后則能夠將扣付的款額進行返還。但由于醫療用藥和治療不合理而導致的醫保扣付則無法返還。在實踐財務處理工作中，對于醫保扣付只是進行簡單的記錄。

在當前醫院財務工作中，對于每日產生的醫保統籌金額在賬目處理時借方記入應收醫療款——醫療保險機構，但當前實施的是醫保總額預付方式，即根據年初下達的醫保總額指標，并將其劃分為12個月完成預付，年末決算時以年初下達的預算總額作為依據，當存在超出總額指標的費用時，可以酌情給予相應差額補償。只有當醫保中心將醫保應收款項轉入到醫院賬戶時，醫院財務工作人員才能對應對醫療款進行直接沖減。但在實際操作過程中，當財務人員對醫保政策不熟悉的情況下，無法準確進行醫保收入賬目的處理，部分賬目處理還存在不及時的情況，這就導致醫院醫保財務信息可比性欠缺，這也是當前醫院財務部門急需解決的問題。

3.3 醫保會計核算難度較大

目前對于醫保人員就醫時產生的治療費用，針對于醫保統籌金額醫保結算中心采用的是總額預算法。大部分醫院對于醫保收入計算時按服務項目收費，這樣實際發生費用與不合規用藥和治療費用的總和與醫保中心支付的金額之間會存在一定的偏差。針對于這種情況，在新醫院會計制度時在“門診收入”和“住院收入”科目下設置了“結算差異”，針對于產生的差額進行核算，同時根據具體的比例來調整各項醫療收入。但一般情況下，醫保結算差額在當月無法實現準確確認，通常在會計處理時會利用往期產生的結算差額來對當期醫療收入進行沖減，這就無法保證當期醫院醫療收入的真實性，也無法準確、真實地反映醫院的服務水平。這種情況下，充分地表明該科目在實際賬目處理過程中欠缺實用性，不僅導致醫保會計核算難度增加，還不利于醫院會計信息的準確性。

3.4 醫保財務管理理念不強

由于財務管理人員醫保財務管理理念欠缺，因此在實際醫保結算過程中往往只是簡單統計醫保費用和申報醫保結算費用，而且統計數據缺乏具體的分析比較。這就導致醫保費用管理只是簡單的對基礎數據進行歸集，缺乏過程控制。同時，財務人員缺乏對醫保政策的深入了解，醫院費用管理水平不高，這就導致醫保費用缺乏有效的財務管控。

4 現行醫保結算方式下加強醫院財務管理的措施

4.1 加強醫保應收賬款管理，確保及時收回

為了避免醫保結算對醫院資金正常運轉帶來影響，當前醫院需要加強醫保應收賬款的管理，確保墊付資金能夠及時收回。因此在實際工作中，醫保結算人員需要每月及時編制醫保結算報表，每日對醫保信息進行對賬，進一步對醫保收費代碼進行規范，確保每月醫保報表信息的準確性。同時，醫院醫保結算人員還需要對醫保門診及住院的應收賬款進行重點關注，醫院對于醫保應收賬款管理要指派專門的會計人員。而且在實際賬務處理時，可以設置四級明細科目，這樣不僅能夠針對不同醫療保險機構進行有效區分，同時還能夠對應收醫療款項的賬齡進行分析，保證應對醫療賬款賬務處理的及時性，確保醫保應收賬款能夠及時收回。

4.2 規范醫保財務管理辦法和健全醫保財務管理制度

在現行醫保結算方式下，需要加快對醫院醫保財務管理辦法進行完善，由于實際操作中醫院每個月賬目無法直接體現出醫保未收賬款的差額，針對于這種情況，可以充分的利用Excel的統計功能，設計一個更具科學性和合理性的醫保分析表，可以詳細記錄近幾年發生的醫保醫療款項，同時針對實際收到的醫療款與申報的醫保應收款進行統計分析，全面強化對過程的控制。另外，醫院還要建立健全醫保財務管理制度，基于科學管理原則來對準確劃分崗位職責和權限，落實好責任制度，同時對內部管理流程進行規范，有效地避免套取醫療保險項目現象的發生，保證醫療保險資金的充足。對于醫療保險管理部門，還要強化服務意識，進一步提高醫保結算的效率。

4.3 樹立成本利潤觀，全面提高會計成本核算水平

對于醫院而言，在現行醫療體制下，需要將成本核算作為財務管理工作的重要內容，并樹立成本利潤觀，全面提高會計成本核算的水平，同時各部門也需要加大成本控制的力度，關注產出效率。特別是在當前醫院實行藥品零差價后，醫院藥品凈利潤為零的情況下必然會對醫院的資金帶來較大的影響，這也促使醫院需要改變醫療收入結構，努力提高醫療水平及醫療服務質量。但對于醫院而言，其在自身公益性的基礎上，還需要保證自身的正常運營，單純依靠財政撥款無法滿足實際運營需求，這就需要醫院在實際提供醫療服務過程中要重視投入和產出。但醫院收費項目由專門部門制定，自身沒有自主定價權，這種情況下醫院只能通過有效的控制醫療成本，強化對醫院藥品和醫用耗材的管理來對成本支出進行有效控制。并積極提高預算管理水平，財務人員要重視業務能力的提升，通過會計成本核算來實現對醫療業務收入和醫院整體運行成本比例的有效控制，進一步提升醫院的整體經濟實力，為醫院的正常運營奠定良好的基礎。

4.4 提高醫保財務管理人員專業素質水平

由于當前我國醫療保障體系還不完善，這也對醫保財務管理工作帶來了較大的挑戰，在這種多變情況下，醫保財務管理人員需要樹立先進的醫保財務管理理念，努力提高自身的專業素質，確保會計處理的正確性和規范性，促進醫院醫保財務管理水平的進一步提升。醫院需要定期組織財務人員學習醫保政策，增強財務人員對醫保的認識度，并對醫保財務管理工作給予充分的重視，科學進行醫保分析報表的編制，為醫保費用控制提供重要的數據支持。同時還要重視醫保財務管理人員職業道德素質的培養，引進優秀的財務管理人才，進一步促進醫院醫保財務管理水平的提升。另外，可以將醫院醫保費用控制指標與醫院績效進行掛鉤，這樣可以在保證優質醫療服務的基礎上，實現醫保資金的高效利用，提高醫院的資金周轉率，為醫院醫保財務管理工作的科學發展打下堅實的基礎。

5 結 語

在現代醫保結算方式下，由于人們對醫療服務需求發生了較大的變化，再加之受制于諸多因素的影響，醫院財務管理工作面臨著嚴峻的挑戰。這種情況下，醫院財務管理工作中需要建立健全醫保財務管理制度和辦法，進一步對醫保成本管理進行規范，全面提高會計核算信息的真實性和有效性，確保在醫保結算方式下醫院財務管理水平的有效提升，為醫療行業的健康、持續發展奠定良好的基礎。

參考文獻：

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