如何加強市級公立醫院財務風險防控

王亮

[摘 要]隨著公立醫院醫療體制改革的深入推行，優勝劣汰，以質勝量的行業調整過程越發激烈。阜新市公立醫院在保持公益服務性的大前提下，其運營狀況存在諸多不確定因素，給醫院財務管理帶來了風險。文章從公立醫院的償債能力、營運能力和發展能力方面分析了醫院財務風險的成因，由此提出改善醫院的財務結構狀況和提高醫院收益能力的措施。

[關鍵詞] 醫院財務風險;運營環節內控體系

[中圖分類號]F253.7;R197.32

1 阜新市公立醫院存在的財務風險和成因分析

1.1 籌資和投資中存在償債能力不足等財務風險

現在，阜新市正處于經濟發展轉型過程中，市本級財政除動用部分盤活資金對醫院醫療服務能力提升項目進行投入外，其他醫院財政專項補貼已經取消，加之新醫改政策對藥品加成的限制，醫院只能通過提供優質的醫療資源獲得業務收入。為此，各公立醫院加大了改善就醫環境、引進大型醫療設備的業務活動。相關投入所需的大量資金主要通過銀行商業貸款、社會商業資本貸款、融資租賃等籌資方式解決。阜新市E院就是由于在新建醫院大樓增加設備投入后，資本結構發生變化，醫院資金存量不足，周轉資金出現短缺，只能通過不斷地貸款方式來籌集資金，導致債務量加大，出現以債還債情況，資產負債率居高不下，醫院財務管理風險達到不可控狀態。究其成因，主要是加大負債額度，開闊資金使用渠道的同時，充分利用財務杠桿效應可以在一定范圍內給醫院經營帶來活力，但過度的負債卻會導致不可控的財務風險。同時，醫院對新建項目的可行性分析過于樂觀，未對醫院所處位置、周圍人居環境對比調研，盲目追求大而全。對相關配套的固定資產購置未進行精細化成本效益分析，在阜新市醫保嚴控的情況下，投資項目不能轉化成預期的收益，也造成了極大的財務風險。

1.2 由于運營環節內控體系建設不完善導致的財務風險問題

阜新市公立醫院運營過程中主要問題是三級醫院整體資產收益率不高，二級醫院運營效率偏低，收支結余波動較大。流動資產周轉率方面，首先是部分公立醫院藥衛存貨內控能力不強，存貨變現速度慢，資產流動性不強，導致資金占用過大，盈利能力受影響較為明顯。成因是醫院在加大控制藥占比的力度，藥品銷售額卻沒有和醫療收入同比例增長，沒有及時調整藥品采購計劃，藥品庫存增加，使得藥品周轉天數明顯上升。其次是部分三級醫院應收醫療款回收時間過長，部分資金被無償占用，形成資金缺口，產生壞賬風險的概率加大。成因是醫保內控管理缺失，不能及時有效和醫保中心對賬，對醫保政策變化沒有應急預案，缺少內部預算控制，各科室內未形成聯動催款機制，相關內控崗位責任落實不到位。固定資產收益方面，阜新市公立醫院固定資產凈值率普遍較低，說明相關資產設備趨于陳舊，對開工效率和專用設備醫療收入的提高產生影響。固定資產清理報廢收入過低，主要是報廢收入要上繳財政，處理單位積極性不高，內控手段缺失。

1.3 阜新在發展能力建設中，存在創新不足等財務管理問題

主要是醫院信息化創新、優化配置衛生資源能力不強。體現為凈資產收益方面，阜新市公立醫院成本歸集核算缺少精確性和一致性，重點虧損科室的成本控制沒有科學合理的預算，不能實現事前的成本控制，主要體現在部分公立醫院在進行醫療服務活動過程中，不能準確按照成本來補償資金耗費，醫院資金流就會出現短缺，再生產就不能按原有規模進行。同時，成本也是劃分醫療經營耗費和凈收入的依據，在一定業務收入中，成本越低，醫院凈收入就越高。有的醫院本年業務收入增幅較大，但由于對成本管理失控，支出增長幅度大于收入增長幅度，其收支結余反而降低。可見，成本作為補償醫療服務活動耗費尺度的作用，對公立醫院的發展有著重要的影響，對醫院凈資產收益影響較大。阜新市部分二級公立醫院片面把科室核算認為是成本核算，對收入的重視度要遠遠大于對成本的重視，只把成本核算工作當成配合醫院績效獎金分配的輔助手段，使成本核算工作發生了方向性偏離，造成醫院成本管理粗放，缺少精確性，醫療成本居高不下。業務收入方面，部分醫院存在重收入輕管理的思想。醫院都建立了先進的收入管理系統，對收入信息加強了管控，但由于內控制度執行不嚴，系統外人為的漏費現象依然存在。尤其在醫藥體制改革的關鍵過渡期，部分醫院的醫療科室沒有執行嚴格的醫療項目物價標準，項目收費隨意，調價監管缺失。非藥品退費流程審核不嚴，醫院資金流失風險較大。

2 加強公立醫院財務風險防控的措施

2.1 加強償債能力建設，優化財務管理方案，適應國家醫藥體制改革

應采用穩健的籌資措施來優化醫院的資本結構， “資本的本性在于運動”，只有在不斷循環和周轉中才能實現增值。阜新市公立醫院要對各個會計時期的現金流量進行對比分析，確定最佳動態負債額度，使醫院的經營效益和融資風險達到平衡狀態。首先，通過不斷增加籌資方式降低資金借貸成本，減少利率風險。其次，制定醫院合理負債警戒線，防止以債還債的惡性循環，建立醫院投資項目風險評估制度。在醫院新建項目和大型設備引進中，建立集體研究、專家論證和技術咨詢相結合的審批機制。通過嚴謹的可行性研究調查與科學的決策來降低技術風險造成的相應財務風險。

2.2 改變存貨管理，全面創新全成本精細化核算和考核機制，提高財務核算水平，強化運營能力建設

加強“衛生材料供應鏈管理”整合工作，實現收費衛生材料“零庫存”管理;其他衛生材料管理，采用按發票單次供貨“已耗再支”的付款方式，防止供應商的供貨沖動;進一步強化藥品采購計劃管理，根據新醫藥改革政策實行采購計劃動態管理，縮短采購周期，保障物流順通，合理確定最優藥品庫量，減少存貨資金占用，提升存貨周轉率。做好成本核算基礎工作，明確成本核算目標定位，消耗定額的制定，內部結算價格的計算以及物資的領用制度。合理選定核算程序，成本項目的構成，核算的范圍，數據的歸集，成本費用的分配等。三級醫院必須使用電算化信息系統進行精細化成本核算，并開展成本分析、主抓成本控制。通過預算約束控制，將醫院的全部成本納入日常管理范圍，定期對成本數據信息進行采集，找到影響成本的主要因素，制定出可操作性強的目標成本，并將目標成本層層分解到科室和個人，建立成本控制責任機制。重點強化總成本控制和科室成本控制，采用確定全院均次費用的方式，在歷年均次費用的基礎上分解制定指標，來對項目成本進行控制。加強成本控制考核和評價工作，首先，根據醫院的公益性，要體現低收入、低成本、低消耗的運營目標。通過診療收支、床日收支考評加以診次、床日收入成本率考評，主要是采用比較分析法，本期實際執行與本期計劃、歷史同期、同類醫院先進水平進行比較，找出差距和分析形成的主要原因。構建成本考評體系，在成本考評的監督管理工作中，強調職工加科室主任的監管原則，提高自我約束感和自我監督能力，設計績效評估方案，其是決定整個成本考評管理方案成敗與否的關鍵，重點是評估方法模式、指標和重設計及評估周期設計三方面。在考核模式上考慮選擇臨床服務類、醫技類、醫輔類、科政類四種科室考評模式。評估指標權重是針對科室成本考核而言，對項目和病種指標因其復雜性視情況調整。評估周期主要根據指標的歸屬性來決定，不同類型指標的考核周期各不相同。通過成本信息收集、整理和分析，設計正反兩個方面信息反饋，將成本考評反饋作為考評方案的重點。最后，在綜合評價分析基礎上調整績效激勵機制，全方位提升運營能力。

2.3 全面加強內部控制文化建設，提升財務風險預控意識

健全醫院內控關鍵崗位責任制，形成崗位制約、相互監督和完善的內部自我評價機制。健全收支內部管理制度，收入由財務部門歸口管理，確定支出標準，明確報銷流程。健全債務內部管理制度，大額舉債和償還，必須進行充分論證，并由領導班子集體研究決定。對醫院資產實行分類管理，健全資產內控制度。對配置、使用和處置資產等關鍵環節進行有效管控。加強應收醫療款管理，注重合理檢查，合理用藥，減少醫保超支，降低應收醫保款。建立病房—醫技—財務聯動催款內部控制機制，提高應收賬款回收速度，減少壞賬對醫院經濟運行的影響，

2.4 建立財務風險評價體系，全面實現收支預算化管理，提升醫院發展空間

醫院首先要完善對決策的評價，確保決策的正確性。對項目投資項目評價，要采取定量分析和定性分析相結合的方法，及時對醫院投資項目風險指標進行測算，完善全程跟蹤監控和評價機制，在財務風險出現以前及時發現，達到有效應對。醫院要建立起科學、規范的預算編制程序，由醫院財務科下達通知，并負責審查和匯總全院收支計劃，上報院長辦公會或預算管理委員會集體討論審查，財務科根據審查意見調整收支預算計劃，上報市衛健委主管科室批準，最后按批復的預復，下達任務到執行預算目標的具體臨床科室和行政管理部門。在采取嚴格預算控制制度時，要強化醫院預算控制手段，通過網絡信息化管理等手段，建立三級預算體系，實現事前計劃、事中控制、事后考評的環式管理，并將預算指標層級分解，落實到各職能部門、各運營環節和各醫技崗位。嚴控人員經費、藥衛成本、辦公經費，通過醫院全面供應鏈管理，使無預算不開支的管控理念貫徹始終。

參考文獻：

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