下頜第一前磨牙根管治療中數字化牙片和錐形束CT應用的比較

梁以明 劉成霞

【摘 要】目的：對比分析多角度投照數字化牙片和錐形束CT在下頜第一前磨牙根管治療中的價值。方法：選擇2018年1月1日-2018年6月30日期間對下頜第一前磨牙區數字化牙片投照病人為研究對象，另取2019年3月1日-2019年3月31日間行下頜錐形束CT掃描的患者作對照。結果：兩種方法對下頜第一前磨牙是否多根管形態的檢出率上無明顯差異，P>0.05。結論：在數字化牙片發現多根管存在時，應聯合使用錐形束CT，明確顯示根管的形態、方向、行程狀況等具體解剖結構，提高下頜第一前磨牙的根管治療的成功率。

【關鍵詞】下頜第一前磨牙;多根管;C形根;口腔數字化牙片（RVG）;錐形束CT（CBCT）

下頜第一前磨牙多為單根管，約25%為雙根管[1]，髓室與根管口分界不清，形態存在多變性，C形根管發生率也較高。有學者利用切片法發現，下頜第一前磨牙C形根管發生率為18%[2]。在進行根管治療術中，常因對C形根管的漏診而導致治療失敗。本次通過常規使用的數碼牙片與錐形束CT對比，闡述錐形束CT在多根管（特別是C形根管）下頜第一前磨牙根管治療中的必要性。

1 材料方法

選取2018年1月1日-2018年6月30日期間對下頜第一前磨牙區數字化牙片，共223人，247顆牙齒，疑似多根管的使用數字化牙片多角度投照，與2019年3月1日-2019年3月31間行下頜錐形束CT掃描的184人，359顆牙齒進行對比。

選擇標準：牙根尖發育良好，并無牙根吸收、根折、根裂狀況的下頜第一前磨牙。

數字化牙片采用柯達CS6100數字化成像系統，用63Kv，8ma，0.08s條件投照，對疑似多根管的下頜第一前磨牙采用多角度投照法;錐形束CT采用Kavoi-Cat 17-19成像系統，用120Kv，5ma，分辨率選擇0.125-0.4立體像素投照。

2 結果

本研究中，第一組對下頜第一前磨牙的數字化牙片檢查結果顯示，單根管182顆，多根管（含雙根管）65顆，多根管牙檢出率約26.3%;第二組采用錐形束CT檢查結果顯示，單根管283顆，多根管（含雙根管）76顆，其中雙根管31顆，3個及以上的45顆，多根管牙檢出率約21.2%，存在C形根管82顆，其中C1型19顆，C2型37顆，C3型26顆，C2型約占48.7%，C3型約占34.2%。

對這兩組數據用SPSS軟件進行統計學分析，采用兩獨立樣本的卡方檢驗，統計結果顯示，P>0.05，說明兩者分辨下頜第一前磨牙是否存在多根管情況在統計學上無顯著差異（見表1）。

3 討論

對下頜第一前磨牙是單根管或多根管進行影像學檢查，本研究發現，通過多角度投照的數字化牙片法與錐形束CT法對比，統計結果顯示兩者之間并無顯著性差異。但也有研究表明，牙片法存在檢查結果的假陽性率高（如C1型根管，牙片法顯示為多根，CT法則顯示為單根管），限制了多角度投照數字化牙片法在臨床上的應用。我們在臨床上也發現，有些病例由于存在根面溝凹陷，在牙片上可顯示成多個根管而導致檢查結果的假陽性。另外，在實際臨床操作中，數字化牙片多角度投照法的技術敏感性較高，需要經驗豐富的高年資放射科技師操作，而錐形束CT法有嚴格的臨床操作程序，臨床實踐中便于實施。在本次研究中，雖然兩種方法對下頜第一前磨牙多根管的檢出率無明顯差異，但在根管形態上，多角度投照的數字化牙片是無法辨識的，而錐形束CT則可以清楚顯示出來。

口腔數字化牙片（RVG）是口腔科常規的輔助檢查，它操作方便，成像快，價格便宜，而且輻射量低，是臨床內科診療中最常用檢查。但其二維圖像的局限性也很明顯，常因牙齒跟周圍組織的影像相互重疊而產生漏診、誤診等情況。通過多角度投照（球管向近中或遠中偏斜）的方法，可以使重疊的影像因為與感應板的距離而產生偏移距離不同而分開顯示出來。錐形束CT的工作原理其實就是多個角度的投照，球管與探測器沿著固定的Z軸旋轉一圈360度，每經過一定的角度攝片一次，然后把眾多不同角度拍攝的圖片經過后臺計算機的處理，形成三維重建圖像顯示出來。可以隨觀察者的需要，在不同位置對水平面、冠狀面、垂直面進行切層，呈現三個面的二維圖像信息，亦可根據觀察者的需要，對牙齒進行單獨三維重建。可更直觀的顯示出根管的具體形態、數量、根管壁的厚度、根管的行程狀況以及牙齒與周圍組織的關系。而且其1：1的圖像顯示，可以更準確、定量地對根管系統進行研究。Micheti等[3]曾對錐形束CT重建的根管系統與組織切片對比，結果顯示兩者十分一致。

在眾多前人的研究中顯示，根管治療的成功率相差較大，在根管治療術中，常因對根管的形態了解不足而導致遺漏根管，根管預備不充分致使治療失敗。充分了解根管的解剖形態成為根管治療術的關鍵所在，所以在根管治療術中，必須結合輔助檢查，減少遺漏根管的概率，提升管治療術的效果。在下頜第一前磨牙的根管治療中，常因C形根管的形態而導致漏診、誤診。下頜第一前磨牙C形根管的發生原因，可能是發育過程中頰舌側的根鞘上皮不融合或者融合不全，出現呈凹陷狀的根面溝，使牙根呈“C”形，根管內發生分支、分歧，按照melton分類[4]，C形根管可分為C1、C2、C3型，臨床上最容易出現遺漏根管的為C3型，導致根管治療術失敗。本次研究對照組錐形束CT法的數據上看，在多根管形態的下頜第一前磨牙中，C3型合計約占34.2%，在如此高的比率下，很容易在根管治療術中因遺漏根管而導致手術失敗。

如圖1所示，在對C形根管的診斷上，數字化牙片無法分辨其形態，可出現C1型根管在圖像顯示成多根的假陽性狀況;在對C3型根管的診斷上可出現術中試尖片顯示髓室及上段根管清晰，于中部或中下部見分支或根管影像變模糊不清，而通過多角度投照的方法亦無法顯示清楚，在術中試尖片中可顯示側穿的誤診情況。錐形束CT在對下頜第一前前磨牙的C形根管診斷時，可以清晰顯示牙齒的解剖結構，使術者可以更充分地對根管做好清潔消毒，提高治療的成功率。

隨著技術的不斷革新，錐形束CT在分辨率上的做工越來越高，對細微結構的分辨能力越來越強。這對根管治療的成功率提高幫助巨大，近幾年的研究表明，根管治療的成功率在不斷提高。在多根管下頜第一前磨牙的根管治療術中，口腔數字化牙片從經濟、患者接受輻射量等因素考慮，仍應以其作為常規輔助檢查。利用多角度投照的方法，可對根管數量作出初步判斷。考慮到其存在的假陽性存在的情況下，對可疑的C形根管應聯合錐形束CT掃描進行檢查，同時在CBCT檢查時，應盡量選取盡量高的空間分辨率參數來投照，因為空間分辨率越高，圖像對細微結構的分辨能力越強。根管的微小解剖狀況顯示的更多，配合內科顯微鏡等工具的應用可以使臨床對復雜根管治療的成功率大大增高。

（通訊作者：劉成霞）

參考文獻

[1]樊明文，周學東.牙體牙髓病學[M].人民衛生出版社，2003.

[2]Lu TY， Yang SF， Pai SF Complicated root cannal morphology of mandibular first premolar in a Chinese population using the cross section method. J Endod， 2006，32（10）：932-936.

[3]Micheti J， Maret D， Mallet J P， et al. Validation of cone beam computed tomography as a tool to explore root canal anatomy. J Endod， 2010，36（7），1187-1190

[4]Melton DC， Krelly KV，Fuller MW. Anamotical and histological features of C-shapecannels in mandibular second molars. J Endod， 1991，17（8）：384-388.

[5]Bettina Basrani，黃定明.牙體牙髓放射影像學[M].遼寧科學技術出版社，2016.

[6]馬緒臣.口腔錐形束CT的臨床應用[M].人民衛生出版社.2011.