經會陰實時三維超聲評估不同術式治療中盆腔脫垂療效

林 蕓，鐘春燕，唐 靜，魏 俊，張曉航，冉素真

(重慶市婦幼保健院超聲科，重慶 401147)

圖1 患者女，49歲，子宮Ⅲ度脫垂，術前超聲測量靜息狀態下CVD為2.69 cm 圖2 患者女，39歲，子宮脫垂術后1個月，瓦氏動作下超聲測量ALH為22.40 cm2

子宮脫垂是中盆腔常見的盆底功能障礙性疾病，與經陰道分娩以及盆底支持系統退化有關[1-2]，常合并陰道前壁和后壁脫垂，病情較重且治療相對復雜。盆底手術對改善子宮脫垂患者生活質量有重要價值[3]。既往研究[4-6]發現，對于中盆腔脫垂，經典骶棘韌帶懸吊術術后復發率較高：基于現代盆底理論的改良骶棘韌帶懸吊術已成為治療中盆腔脫垂的重要方法，但缺乏全面的術后評估手段。隨著三維超聲技術的快速發展，經會陰實時三維超聲在觀察盆腔結構、功能方面優勢顯著，已廣泛用于盆腔器官脫垂的術前診斷及評估[7-9]。本研究采用經會陰實時三維超聲定量分析、比較3種不同骶棘韌帶懸吊術的療效，旨在為臨床選擇治療方案提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2018年4月于我院就診并接受手術治療的96例中盆腔脫垂Ⅲ度及以上患者，年齡39～83歲，中位年齡47歲。納入標準：①根據POP-Q評分[2]，符合子宮脫垂Ⅲ～Ⅳ度診斷標準；②接受經陰道單側骶棘韌帶懸吊術、雙側骶棘韌帶懸吊術或采用網片的雙側骶棘韌帶吊帶固定術3種術式之一；③術前及術后1、3、6個月于我院接受盆底超聲檢查；④病歷及隨訪資料齊全，術中無嚴重并發癥。排除標準：①子宮全切或次全切除術后；②子宮、附件區超聲可探及≥3 cm包塊；③妊娠相關疾病；④失訪。根據手術方式分為經陰道單側骶棘韌帶懸吊組(A組，n=23)、雙側骶棘韌帶懸吊組(B組，n=34)和采用網片的雙側骶棘韌帶吊帶固定術組(C組，n=39)。本研究獲得重慶市婦幼保健院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法 采用GE E8或E10型彩色多普勒診斷儀，RAB 4-8L三維凸陣探頭，頻率為4～8 MHz，二維掃查角度為70°，三維掃查角度為85°。術前及術后1、3、6個月行經會陰實時三維超聲成像，檢查盆底情況。檢查前囑患者排空大便，經超聲測算膀胱殘余尿量<50 ml。囑患者取膀胱截石位，將探頭置于會陰部，在正中矢狀面顯示恥骨聯合和肛提肌之間的尿道、膀胱、陰道、直腸等結構，隨后啟動實時三維成像模式。于最大瓦氏動作下，測量宮頸外口最低點距恥骨聯合下緣的距離[10](distance between lowest point of cervical external orifice and lower edge of pubic symphysis, CVD)，即宮頸外口最低點到恥骨聯合下緣水平線的垂直距離(圖1)；沿肛提肌裂孔內側緣勾畫裂孔輪廓，獲取肛提肌面積(area of levator hiatus，ALH)[11](圖2)。由通過中國盆底超聲前瞻性多中心研究項目培訓并考核合格的超聲醫師按照中國盆底超聲規范化操作方法觀察及測量各參數[11-12]。

1.3 療效評價 術后6個月評價是否復發，術后臨床POP-Q評分子宮脫垂≥Ⅱ度[13]為復發，即超聲測量子宮脫垂的最低點達恥骨聯合下緣水平線或以下[11]。計算各組復發率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計分析軟件。經檢驗，計量資料均不符合正態分布，以中位數(上下四分位數)表示，各組內手術前后超聲測量參數比較采用Friedman秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義；兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗并采用Bonferroni校正，以校正后P<0.05為差異有統計學意義。3組間兩兩復發率比較采用Fisher精確概率法，P<0.017為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲定量評估結果 A、B組術后1、3、6個月瓦氏動作時CVD和ALH總體差異均有統計學意義(P均<0.05)；C組術后1、3、6個月ALH總體差異有統計學意義(P=0.016)，CVD差異無統計學意義(P=0.123)。A組術后3、6個月較術后1個月CVD減低，差異均有統計學意義(Z=2.832、-2.513，P=0.005、0.012)；術后6個月較術后3個月ALH增加，差異有統計學意義(Z=-3.011，P=0.002)。B組術后6個月與術后3個月比較CVD、ALH差異有統計學意義(Z=-2.425、2.693，P=0.014、0.007)。C組術后6個月與術后1個月比較ALH差異有統計學意義(Z=-2.624，P=0.009)。余3組內各時間點間兩兩比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1～3。

表1 A組患者術后不同時期超聲評估指標比較[中位數(上下四分位數)，n=23]

注：*：與術后1個月比較，P<0.017；#：與術后3個月比較，P<0.017

表2 B組患者術后不同時期超聲評估指標比較[中位數(上下四分位數)，n=34]

注：#：與術后3個月比較，P<0.017

表3 C組患者術后不同時期超聲評估指標比較[中位數(上下四分位數)，n=39]

注：*：與術后1個月比較，P<0.017

2.2 復發率 隨訪中A組3例復發，復發率為13.04%(3/23)；B組3例復發，復發率為8.82%(3/34)；C組1例復發，復發率為2.56%(1/39)。C組復發率小于A組和B組(P<0.001，P=0.004)，A組與B組間復發率差異無統計學意義(P=0.146)。

3 討論

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是女性主要的慢性病之一。隨著女性對自身生活質量的關注和檢查技術的不斷提高，PFD越來越多地被檢出，并接受手術治療。中盆腔子宮脫垂是盆腔器官脫垂的常見且高發類型，手術是首選治療方案。子宮骶骨固定術和骶棘韌帶懸吊術是治療中盆腔缺陷的兩大手段[14]。傳統骶棘韌帶懸吊術存在療效不滿意、復發率高的問題，除手術方式外，術前對脫垂類型和嚴重程度評估不夠充分、術后評價治療有效性及安全性的方法不敏感均可能是其原因[15-17]。

作為PFD檢查的重要手段，盆底超聲檢查已被越來越多地接受和應用，尤其是實時三維超聲技術及后處理軟件的不斷更新，使得盆底超聲檢查成為盆底醫學研究的重要輔助手段[18]。Chantarasorn等[19]發現，經會陰超聲檢查能直觀顯示盆底術后各臟器的位置及活動情況，還可有效觀察網片植入物的位置和大小，優于X線檢查和MRI。Dietz等[20]跟蹤隨訪一組20～80歲盆底手術超過3個月并至少接受2次術后超聲復查的患者，發現經會陰盆底超聲可便捷地隨訪觀察植入材料及盆底臟器的情況，便于及時干預，如患者配合進行康復鍛煉，可有效減少盆底手術復發率。

本研究選取Ⅲ度及以上的重度子宮脫垂患者，術前靜息狀態時宮頸外口均脫出達陰道口或突出于陰道口外，而瓦氏動作時子宮全部脫出，超聲探頭會隨子宮移動而偏離，操作困難，部分患者不能準確測量術前CVD及ALH，故未將術前數據納入統計；但術后子宮脫垂明顯減輕，且均回納至盆腔內，超聲測量顯示宮頸外口距恥骨聯合的距離減小，ALH也有不同程度減小，提示盆底修復手術能夠有效回納盆腔臟器。

本研究通過觀察3種術式術后不同時間點子宮位置的變化，結合術后復發率，評估術式的穩定性及療效，結果顯示單側骶棘韌帶懸吊術、雙側骶棘韌帶懸吊術及采用網片的雙側骶棘韌帶吊帶固定術均能明顯改善重度中盆腔臟器脫垂，顯著提高患者生活質量；C組術后1、3、6個月CVD差異無統計學意義，ALH術后6個月較術后1個月差異有統計學意義，提示術后1個月后盆腔臟器位置即趨于穩定，術后6個月內膀胱位置未見明顯變化，但ALH面積稍較術后1個月略有改變，提示采用網片的雙側骶棘韌帶吊帶固定術(C組)修復中盆腔臟器優于單側(A組)、雙側骶棘韌帶懸吊術(B組)，原因可能是雙側懸吊且有網片加固，穩固性更佳；C組術后6個月復發率也低于A、B組，其原因可能在于A、B組術后6個月前后懸吊線松弛而影響療效。但本研究隨訪期較短，有待繼續觀察。

既往術后評估盆底手術主要包括患者主觀感受、POP-Q評分、再次治療及并發癥情況等指標[21-22]，主觀性較強，可重復性差，僅從外部情況評價解剖復位，而忽略了內部解剖學缺陷是否獲得糾正。經會陰實時三維超聲檢查不僅可動態直觀地評價器官移動及盆底器官受損情況，還能測量盆腔器官的位置，明確脫垂類型，且與臨床評估結果的相關性較好[23]，可作為臨床量化診斷盆腔器官脫垂的影像學方法。經會陰實時三維超聲檢查數據更為全面豐富，可量化評價復發率，避免術后評價的主觀性，對于指導臨床改良手術方案起到積極作用，值得臨床推廣。