妊娠糖尿病IADPSG新診斷標準與母嬰結局分析*

王紅紅，駱 碩，董巍巍，郭 婧，趙 霞，王玉嬌，李克用

(保定市婦幼保健院婦產科,河北保定 071000)

妊娠糖尿病(GDM)，以往被定義為妊娠期間發病或首次發現的不同程度的葡萄糖耐量異常[1]，該疾病的患者包括妊娠前已存在糖尿病但在懷孕前漏診或未確診者。GDM的發生增加了新生兒并發癥的風險，包括巨大兒、低體質量兒、低血糖、高膽紅素血癥、紅細胞增多癥、呼吸系統疾病等，以及成年期肥胖和代謝綜合征的風險[2]。多年來，沒有針對GDM的統一診斷標準或程序。GDM診斷標準的研究至今已有40余年的歷史，其間各國學者對GDM的診斷方法和標準，妊娠期應對哪些人群進行干預，對何種程度的糖代謝異常進行管理等問題爭議不斷，為此，美國國立衛生研究院(NIH)組織并進行了全球多中心、前瞻性關于高血糖與妊娠不良結局關系的研究(HAPO)，以解決GDM診療標準中長期以來存在的爭議，并探討了孕婦不同血糖水平對母嬰結局的影響。2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織(IADPSG)推薦的GDM診斷標準[3]出臺以來(以下簡稱新標準)，關于GDM診斷標準應用以及臨床處理已成為我國臨床工作者關注的熱點問題。新標準的應用有利于GDM的早期管理及改善母嬰結局[4]，但也有研究認為新標準的應用增加了GDM的檢出率，可能存在過度治療及增加孕婦經濟和心理負擔的問題[5]。為了解應用新標準對孕婦及新生兒結局的影響，本研究選取本院2015年1月至2017年12月的孕婦就診數據進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2017年12月在本院產檢及分娩的孕婦共1 586例作為研究對象，年齡22～37歲，平均(29.48±5.46)歲，平均孕周(38.63±2.19)周，平均孕次(1.85±1.23)次。納入標準：(1)在本院產檢及分娩者，臨床資料完整；(2)單胎妊娠。排除標準：(1)未在本院產檢或分娩及臨床資料缺失者；(2)多胎妊娠；(3)孕前確診糖尿病者；(4)孕前合并高血壓疾病者；(5)孕期接觸有害物質者；(6)不愿參與本研究或正在參與其他研究者；(7)嚴重心肝腎疾病者；(8)長期使用糖皮質激素、抗癲癇藥物等可能影響本研究結果藥物者。

1.2方法

1.2.1資料收集 統計所有納入研究孕婦的基本資料，包括年齡、體質量指數(BMI)、分娩孕周、血壓、妊娠期主要并發癥及圍產兒結局。

1.2.2診斷方法 所有孕婦均于妊娠24～28周進行75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，新標準參照IADPSG標準進行界定，OGTT診斷界值如下：空腹血糖(FPG)、1小時血糖(1 h PG)、2小時血糖(2 h PG)值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一項血糖值達到或超過上述界值，則診斷為GDM。舊標準參照NDDG標準[6]，OGTT診斷界值如下：空腹血糖(FPG)、1小時血糖(1 h PG)、2小時血糖(2 h PG)值分別為5.8 mmol/L、10.6 mmol/L、9.2 mmol/L，如有2次或以上的數值大于或等于以上任何一項則診斷為GDM。將應用IADPSG標準診斷為GDM的238例孕婦作為新標準GDM組，剩余的1 348例孕婦作為對照組；應用NDDG標準診斷為GDM的86例孕作為舊標準GDM組；新標準GDM組較舊標準GDM組新增的152例孕婦作為新增GDM組。

1.3診斷為GDM孕婦的健康管理及降糖治療 診斷為GDM的238例孕婦均給予常規干預，包括飲食控制、運動療法及生活方式干預等。對于實施飲食干預和運動療法后，仍不能有效控制血糖的GDM患者，輔以胰島素降糖治療，分別于早、中、晚三餐前進行，根據血糖情況調整胰島素用量，血糖每升高1 mmol/L增加胰島素4 U，用藥期間密切關注患者血糖水平及胎兒生長發育情況。血糖控制標準：空腹血糖3.3～5.6 mmol/L，餐后及夜間血糖4.4～6.7 mmol/L。

1.4統計學處理 本研究采用SPSS13.0進行統計學分析，平均年齡、BMI指數、血壓及血糖等數據屬于符合正態分布的計量資料，組間比較采用t檢驗及方差分析；并發癥及圍產兒結局等計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1新標準GDM組與對照組一般資料的比較 新標準GDM組平均年齡、孕前BMI指數、血紅蛋白及血糖水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間其他項目比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 新標準GDM組與對照組的一般資料的比較

續表1 新標準GDM組與對照組的一般資料的比較

表2 各組間主要并發癥的比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 各組孕婦的圍產兒結局比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2各組孕婦的主要并發癥和圍產兒結局比較 新標準GDM組、舊標準GDM組的妊高征發病率，早產兒和巨大兒率均高于對照組；新增GDM組的妊高征發病率、早產兒和巨大兒率均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；其他妊娠并發癥和圍產兒結局比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2、3。

3 討論

在妊娠期，由于孕婦體內激素水平的變化，胰島素敏感性降低，糖代謝發生明顯變化，糖耐量受損發生率明顯增加[7]。既往研究表明，GDM的發生對母嬰危害極大，可引起多種并發癥及不良母嬰結局，如妊高征、早產、巨大胎兒、胎膜早破及羊膜腔感染等[8]。本研究中，新診斷標準GDM檢出率為15.01%(238/1 586)，國內外報道的GDM發病率差異較大，主要是由于診斷標準的不同，導致不同地區的GDM發病率無可比性[9]。一方面，國內各個地區對GDM的研究和重視是不均衡的，比如上海、北京、深圳、廣州等地區，對GDM診斷、治療以及產后的隨訪的環節已經開始進行系統化的管理了。但偏遠地區仍然存在對GDM的概念不是很清楚的問題，甚至連GDM的篩選試驗都還沒有普及[10]。另外，據研究統計，GDM在全國范圍內的發病情況是不均衡的，上海的異常檢出率為8%～10%，北京為20%左右，西部地區高達35%[11]。

臨床上如何提高GDM的診斷水平，及時確診并干預以降低GDM對母嬰的不良影響是產科工作者的關注重點。2008年HAPO研究結果發表后，經過全球多國專家的多次討論，2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織(IADPSG)發表了推薦的GDM診斷標準。此標準一經發表引起的國內外的關注，已成為GDM臨床治療中一個新的里程碑[12]。由于新制定的75 g OGTT診斷標準血糖界值較以往明顯降低，所以采用國際新GDM診斷標準后，GDM檢出率將明顯增加，隨之而來的是臨床上需要進行干預治療的GDM患者也將增多[13-14]。本研究中，舊標準GDM檢出率為5.42%(86/1 586)，明顯低于新診斷標準的15.01%(238/1 586)，且新標準GDM孕婦的平均年齡、孕前BMI指數、血紅蛋白及血糖水平明顯高于對照組，可能與年齡較大人群更易發生糖耐量受損與血糖波動有關。與相關研究基本一致[15]。自2010年國際新診斷標準出臺后，關于GDM診斷標準應用以及臨床處理等已成為中國目前臨床關注的熱點問題。若標準過高，會導致部分GDM孕婦漏診，造成各種母嬰并發癥發生率升高；若標準過低，則大量孕婦確診GDM，造成產科臨床工作負擔增加，還會導致過度治療，造成醫療資源的浪費。

母嬰結局是判斷GDM診斷標準的重要指標。本研究中，新標準GDM組、舊標準GDM組的妊高征發病率，早產兒和巨大兒率明顯高于對照組；新增GDM組的妊高征發病率，早產兒和巨大兒率明顯高于對照組。這表明，新診斷標準對GDM孕婦的早期管理意義更大。相關研究也表明，即使以舊標準診斷為糖耐量正常的孕婦，隨著血糖水平的升高，其妊娠期并發癥的發生風險也會增加[16-17]。此外，本研究中，經健康管理及降糖治療后，新、舊標準診斷的GDM孕婦間的主要并發癥、圍產兒結局比較無明顯差異，但血糖水平升高是各種母嬰并發癥及不良事件發生的危險因素[18]。執行新標準，雖會增加GDM的檢出率并給臨床工作帶來壓力，但新增GDM孕婦血糖水平相對較低，給予飲食干預與運動治療等基礎療法，可有效控制GDM孕婦的血糖水平，從而降低各種并發癥的發生率，改善母嬰結局[19]。

4 結論

IADPSG推薦的GDM診斷新標準可使更多的GDM孕婦納入管理，有利于早期通過科學、合理的措施進行干預，降低各種母嬰妊娠并發癥的發生，改善母嬰結局。