嬰兒進行性家族性肝內膽汁淤積癥5型1例報告

汪 洋，張 未，劉 洋

(湖北省婦幼保健院，湖北武漢 430070)

進行性家族性肝內膽汁淤積癥(PFIC)是一組常染色體隱性遺傳性疾病，最初于1969年被報道。該病以嚴重的肝內膽汁淤積為表現并伴有肝功能損害。病因為基因突變導致膽汁酸的合成、分泌及排泄等代謝調節機制紊亂，逐漸進展為肝硬化及肝功能衰竭等終末期肝病并導致死亡[1]。根據突變基因的不同，可分為6種類型，既往國內外文獻研究報道以PFIC1～3型較多多，但PFIC5型國內報道病例極少，國內僅廣西醫科大學CHEN等[2]于2012年報道了從78例膽汁淤積性肝病患兒中檢測出1例NR1H4基因突變導致的PFIC5型病例?，F對一例在湖北省婦幼保健院就診，經醫學外顯子檢測發現NR1H4兩處雜合突變并診斷為PFIC5型的患兒臨床資料進行總結，現報道如下。

1 病例資料

1.1一般資料 患兒，男，初次本院就診年齡為2月5天，為抱養兒，養母訴為第一胎第一產，足月妊娠，順產，人工喂養，家族遺傳代謝病史不詳。因皮膚黃染50余天來本院診治，入院前已在武漢兒童醫院住院并予更昔洛韋等抗感染及利膽治療17 d，出院后口服肌苷片、熊去氧膽酸等治療1周。復查肝功能無改善， ALT、AST增高，膽紅素增高且以結合膽紅素為主，膽汁酸明顯增高，但谷氨酰轉肽酶(GGT)不高。病程無發熱，無白色大便，無抽搐及驚厥、無腹脹及便秘；無皮膚黏膜出血情況，但隨訪至患兒4月齡出現大便帶血。體格檢查：初次就診無特殊面容，皮膚輕-中度黃染，肝右側肋下1.5 cm，質軟。4月齡時前額較為突出，皮膚鞏膜仍有輕-中度黃染，肝右側肋下2.5 cm，質地中等，家屬訴患兒喜毛巾揉擦皮膚，可能與患兒膽汁淤積致瘙癢有關。

1.2肝功能及凝血功能、病原學等檢查 該患兒多次復查肝功能，均提示ALT、AST增高，膽紅素增高且以結合膽紅素為主，膽汁酸及堿性磷酸酶明顯增高，但GGT正常。凝血明顯異常， PT、APTT、TT延長， FIB下降，且經補充維生素K1無好轉。血培養陰性，EB病毒血清學檢查陰性，血清肺炎支原體抗體陰性。武漢兒童醫院查尿液巨細胞病毒DNA陽性，2次檢查巨細胞病毒抗體IgG及IgM陽性，但入院后查TORCH全套僅巨細胞病毒IgG抗體陽性，其余陰性。輸血前檢查及甲、乙、丙、戊肝標志物陰性。血氨基酸串聯質譜未見異常，尿有機酸代謝篩查示：3-羥基丙酸增高，提示酮尿；辛酸、己二酸、辛二酸增高。雙耳腦干聽覺誘發電位正常。甲狀腺功能未見異常，血氨正常，銅藍蛋白檢測陰性。甲胎蛋白(AFP)明顯增高，不同時間的檢測結果分別為160 710 IU/mL(年齡1月21天，武漢兒童醫院檢查結果)、54 000 ng/mL(2月6天)、>54 000 ng/mL(4月齡，檢驗科標注稀釋到最上限)。血氣分析、電解質、乳酸及腎功能、血脂基本正常。血氨增高，為76.2 μmmol/L(參考值10～47 μmmol/L)。大小便常規初次就診檢查時無異常。4月齡時出現便血，查大便隱血陽性，白細胞陰性。

1.3肝膽B超及影像學檢查資料 1月21天時心臟彩超提示卵圓孔未閉或房間隔缺損。2月5天時腹部B超示肝臟右肋下2.4 cm，脾臟左肋下1.5 cm。4月齡復查肝膽B超肝臟右肋下2.5 cm，脾臟左肋下1.5 cm。肝膽平掃加MRCP未見異常。胸腹部平片未見異常。

1.4基因檢測結果 因患兒是抱養兒，其具有遺傳關系的母親拒絕提供血樣，其具有遺傳關系的父親無法明確，因此基因檢測只抽取了該患兒的血樣，無法進行遺傳關系的家系驗證?；驒z測由武漢康圣達醫學檢驗公司完成。通過安捷倫外顯子芯片捕獲+高通量測序對醫學外顯子5 000種疾病進行篩查，發現該樣本12號染色體chr12-100926349位置(位點1)及chr12-100934587位置(位點2)在PFIC5型相關基因 NR1H4 發現兩處雜合突變(見圖1、2)。位點1:胸腺嘧啶變為鳥嘌呤(c.589T>G )，導致氨基酸改變，半胱氨酸變為甘氨酸(p.Cys197Gly )；位點2：胞嘧啶變為鳥嘌呤(c.1099C>G )，導致氨基酸改變精氨酸變為甘氨酸(p.Arg367Gly )。遺傳學分析認為若兩處雜合突變分別來自其父母，則為復合雜合突變，則可能為患者疾病發生的致病突變；若兩處雜合突變均來自父親或母親一方，則不構成發病條件。

圖1 驗證位點1存在c.589T>G的雜合突變

圖2 驗證位點2存在c.1099C>G的雜合突變

1.5治療情況 該患兒入院后予口服熊去氧膽酸、聯苯雙酯，補充脂溶性維生素A、D、E、K，靜滴思美泰及還原型谷胱甘肽護肝治療，同時予益生菌口服調節腸道菌群，住院1周完善檢查后出院繼續口服上述護肝及利膽退黃藥物，并換用強化中鏈脂肪酸的藹兒舒奶粉喂養，門診隨訪發現膽汁淤積及肝功能好轉不明顯，膽紅素及膽汁酸水平無明顯下降，波動較大甚至出現繼續增高。ALT及AST的短暫下降可能來自聯苯雙酯顯著的降酶作用，不代表肝細胞損害的修復及好轉。而且患兒凝血功能持續異常，經補充維生素K1不能改善，后期出便血癥狀可能與其凝血功能異常相關。

2 討論

由NR1H4基因突變引起的PFIC5型的臨床資料目前極少，2016年斯坦福大學醫學中心的露西爾·帕卡德兒童醫院描述了2個獨立家庭的4位因NR1H4基因突變診斷為PFIC5型患兒的臨床特征[1]：新生兒期即出現的嚴重的持續性的膽汁淤積，肝功能損害，出現腹水和胸水，迅速進展為終末期肝病。非維生素K1缺乏所致的凝血功能異常、水平正常或降低的GGT、水平異常增高的血清AFP和膽汁酸及膽鹽輸出泵(BSEP)基因(ABCB11)的表達缺失、凝血因子Ⅴ和Ⅶ的明顯下降。肝臟病理檢查提示彌漫性巨細胞增生、肝細胞氣球樣變及毛細膽管膽汁淤積。 國內廣西醫科大學附屬第一醫院CHEN等[2]描述了1例NR1H4終止密碼突變(R176X ，CGA-TGA)所致的膽汁淤積性肝病嬰兒的資料：在藥物治療效果不不佳后進行了膽道沖洗，復查肝功能示ALT及AST、膽紅素及膽汁酸水平立即有明顯下降，但3周后肝功能指標反彈,后期肝膽B超檢查提示腹水及肝硬化，肝臟病理提示肝細胞及毛細膽管廣泛性膽汁淤積、間質纖維化。

國內王中林等[3]將膽汁淤積性肝病分為低GGT型及高GGT型，一般認為低GGT型包括先天性膽汁酸合成缺陷，如PFIC1～2型，PFIC5型臨床特點型尚缺乏大樣本的病例資料。該患兒以低GGT型膽汁淤積伴肝功能損害為特征，其他特征包括極高的AFP、膽汁酸增高、持續的凝血功能異常、低纖維蛋白原血癥(補充維生素K1無改善)、皮膚瘙癢，國外文獻報道持續異常的凝血功能異?？赡苁荘FIC5型與其他原因導致的膽汁淤積性肝病的主要鑒別依據[4]。該患兒凝血功能持續異常，考慮肝穿刺可能導致出血的風險，而且家屬不同意肝穿刺檢查，因此未能行肝臟病理檢查。其基因檢測提示12號染色體NR1H4基因兩處雜合突變，遺傳學分析認為復合雜合突變才能構成發病條件，因與患兒有遺傳學關系的父母無法提供血樣進行家系驗證，但患兒的上述臨床特點與國外GOMEZ-OSPINA 等[1]描述的NR1H4基因突變所致的PFIC5型的特征一致，故考慮該患兒NR1H4基因的復合雜合突變。該患兒至4月齡時體質量7.5 kg，體格生長發育暫無明顯落后，但經藥物治療后臨床癥狀及肝功能生化指標無改善，并出現消化道出血?？紤]藥物保守治療效果不佳，推薦至華中科技大學同濟醫院兒外科就診，隨訪患兒診治情況，家屬表示同濟醫院認為手術意義不大，建議至上海金山醫院診治。再次隨訪，家屬表示當前仍以口服護肝及利膽退黃藥物治療，復查肝功能，ALT、AST及總膽紅素、膽汁酸水平均較以前增高。

NR1H4基因位置為12q23.1，由其編碼的法尼酯X受體(FXR)是膽汁酸鹽代謝的關鍵調節因子，也是核受體蛋白家族成員之一[5]。PFIC5型是由于NR1H4基因突變導致FXR功能喪失，使膽汁酸鹽的合成失去抑制，膽汁酸排出障礙，肝細胞損害所致。在體內，FXR接收膽汁酸信號激活并進行反饋調節，是維持體內膽汁酸穩態最重要的核受體蛋白。當膽汁酸分泌增多時，FXR激活并反饋抑制膽汁酸的從頭合途徑，并促進膽汁酸向小腸的分泌。在藥物損傷、炎癥、脂肪肝等條件下，FXR激活并在轉錄、蛋白水平調控膽汁組分轉運體 ABCB11/BSEP、ABCB4基因的表達以減輕肝損害[6]。NR1H4基因突變引起FXR調節功能喪失導致膽汁酸鹽的代謝調節紊亂，影響BSEP及多種耐藥蛋白3(MDR3)基因的表達已經被證實與遺傳性的肝內膽汁淤積相關[7]。此外，有文獻報道FXR誘導纖維蛋白原及激肽原的合成，并且與血液凝固途徑的多個步驟相關[8-9]。這種早期即出現的非維生素K1缺乏的凝血功能障礙在其他類型PFIC中并不常見[10]。此外，研究發現FXR能抑制腫瘤壞死因子介導的肝細胞炎性反應，在肝細胞的保護中其重要的調節作用[11]。目前發現FXR還與炎癥性腸病、膽結石及妊娠期肝內膽汁淤積相關[12-13]。

總之，目前由NR1H4突變導致的PFIC5型的臨床資料極少，對照本病例及國外文獻資料，較早出現并迅速進展的肝功能損害，非維生素K1缺乏所致的凝血功能異常(低纖維蛋白原血癥)，極高的AFP水平、正常或下降的GGT及膽汁酸水平，堿性磷酸酶水平的明顯增高且無法檢測出PFIC其他相關基因突變可能是該病的主要特征。GOMEZ-OSPINA等[1]報道該型PFIC預后不良，包括熊去氧膽酸等藥物治療及肝移植均未取得滿意效果。非移植性外科手術治療(部分膽汁外分流術、部分膽汁內分流術及完全性膽汁分流術)已應用于其他類型的PFIC病例并取得了一定的療效[14-15]，但該治療對該患兒及其他PGIC5型患兒的治療效果尚需繼續隨訪觀察。