超聲乳化白內障摘除聯合房角分離治療急性閉角型青光眼合并白內障療效觀察

陳小梅 謝奇英 劉 新

福建省立醫院北院 福建省老年醫院眼科，福建福州 350000

急性閉角型青光眼為前房角突發性關閉致房水進出平衡破壞、眼壓急劇升高所致，患者臨床主要表現為視力降低、視野減小，同時多伴有惡心、偏頭痛等癥狀，若不及時治療進行性視野缺損、視盤萎縮，會造成視神經損傷，患者可于短期內失明，影響其生活質量、身心健康[1-2]。尤其對于合并白內障者，疾病之間相互作用，使病情發展迅速，患者視功能受到嚴重損傷，目前有關疾病發病機制尚未完全明確，手術是現階段疾病有效治療手段。早期多以小梁切除配合白內障摘除，但大量實踐表明小梁切除可致術后眼壓異常升高，不利于患者恢復，近些年臨床認為以房角分離配合白內障摘除，能有效促患者視能力恢復[3]。本研究通過觀察2016 年5月～2018 年5 月以房角分離+小切口白內障摘除治療的患者26 例，旨在為今后疾病術式選擇提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2016 年5 月～2018 年5 月急性閉角型青光眼并白內障者50 例為研究對象，按隨機數字表法分組，對照組共24 例，病程2d ～15 個月，平均（3.2±1.0）個月，年齡48 ～75 歲，平均（60.5±4.3）歲，分期：臨床前期2 例、急性發作期18 例、緩解期3 例、慢性期1 例，女14 例，男10 例；觀察組共26例，病程3d ～15 個月，平均（3.2±0.9）個月，年齡50 ～78 歲，平均（60.7±4.8）歲，分期：臨床前期3例、急性發作期19 例、緩解期3 例、慢性期1 例，女15 例，男11 例，性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。具有可比性。

納入標準：經檢查確診，醫院倫理委員會審核批準，患者無言語、精神障礙，未合并嚴重肝腎功能障礙，無造血系統疾病，符合手術指征，無手術禁忌癥，患者簽署知情同意書。

排除標準：患者合并嚴重糖尿病、高血壓，資料不全者。

1.2 方法

患者在確診疾病后，均先給予降眼壓治療，主要采用藥物治療，包括縮瞳劑、β-受體阻滯劑、高滲劑等，根據患者眼壓情況以單藥或聯合用藥方式將其眼壓術前控制在15 ～30mm Hg。

對照組：小梁切除+超聲乳化白內障摘除治療，術前半小時使用散瞳藥（托吡卡胺），取平臥位，采用表麻加球后麻醉，以患者穹窿部為基底做結膜瓣，在燒灼止血后于膜緣后2mm 處做自閉式鞏膜隧道（長5 ～6mm），將絲裂霉素棉片放于結膜、鞏膜瓣下，后以生理鹽水沖洗。穿刺前房注入粘彈劑，行連續環形撕囊，行水分層、水分離，使核懸浮，注入粘彈劑保護角膜內皮，以超聲乳化晶狀體核，吸出殘留皮質，在囊袋內植入人工晶狀體，后切除鞏膜瓣下2mm×3mm 小梁組織，吸除前房內殘留粘彈劑，縫合鞏膜瓣兩端，復位球結膜，行連續縫合，結膜下注射抗炎藥（地塞米松2.5mg）。

觀察組：房角分離+超聲乳化白內障摘除，前面小切口白內障摘除操作與對照組相同，在以乳化晶狀體核，沖吸殘留皮質，植入人工晶狀體后，吸除殘留粘彈劑、縮瞳，在前房及房角附近注入足量粘彈劑，鈍性分離前房角，對于有前房角粘連者可使用粘彈劑針頭對虹膜根部輕壓，在加寬前房角、分離房角粘連、加深前房后，抽吸殘留粘彈劑，水密切口，復位球結膜，切口處涂抹妥布霉素地塞米松眼膏。

復方托吡卡胺滴眼液（永光制藥有限公司，H20066782，產品規格：5mL），1 ～2 滴/次，共2 次；地塞米松（蚌埠豐原涂山制藥有限公司，H34023615，產品規格：1mL：2mg）；妥布霉素地塞米松（Alcon.cusl.s.a 西班牙，H20160337 產品規格：3.5g）。

1.3 觀察指標

觀察不同術式治療患者角膜散光值、眼壓、前房深度、視力治療前后差異，統計兩組并發癥發生情況。本次患者并發癥觀察包括：角膜水腫、高眼壓、前房滲出、瞳孔散大、前房出血；本次視力采用國際標準視力表進行檢測，全自動角膜曲率及驗光儀測角膜曲率，前房深度[4]以眼AB 超聲儀測量，眼壓采用非接觸眼壓計檢查。

1.4 統計學分析

本研究數據統計學結果采用SPSS19.0 系統進行分析，其中計數、計量資料分別以[n（%）]、（）表示，采用χ2、t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 眼壓、角膜散光值治療前后比較

入院時患者眼壓、角膜散光值組間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），治療后兩組眼壓均低于治療前，同時觀察組眼壓低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 眼壓、角膜散光值治療前后比較（）

表1 眼壓、角膜散光值治療前后比較（）

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2.2 前房深度、視力情況觀察

入院時指標兩組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），治療后患者深度、視力高于治療前，且觀察組前房深度、視力高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 前房深度、視力情況觀察（）

表2 前房深度、視力情況觀察（）

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2.3 兩組患者并發癥比較

觀察組發生率為7.7%低于對照組20.8%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 并發癥發生統計[n（%）]

3 討論

青光眼合并白內障是臨床常見眼科疾病，以中老年人多發，女性患病率高于男性，兩種疾病合并會造成患者視力急劇下降，若不及時治療有致盲的風險，嚴重影響患者日常生活。近幾年隨著臨床對疾病研究深入，認為晶狀體在疾病發生、發展中起著重要作用，晶狀體隨個體年齡增加而逐漸變混濁，體積增大、增厚，導致其位置相對前移，從而造成前房變淺、房角變窄，眼部結構異常，虹膜與晶狀體表面接觸緊密，瞳孔阻滯致病[5]。故目前臨床多通過解除晶狀體影響，來促患者視物能力恢復。

白內障摘除術、人工晶體植入、小梁切除配合是目前疾病常見手術治療方式，聯合手術能減輕患者痛苦、減少手術風險性，降低手術難度，利于患者癥狀改善。本次對照組患者治療后前房深度、視力高于治療前，眼壓低于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。表明三種術式聯合能有效改善患者視物能力，促癥狀改善。其中白內障摘除術能摘除混濁晶狀體，改善患者白內障癥狀，同時術中吸除殘留皮質能增加房角寬度，人工晶狀體的植入起到緩解瞳孔阻滯效果[6-7]。而小梁切除在眼部開通一條永久性房水濾過通道，使房水進出平衡恢復，眼壓降低，從而改善患者癥狀達到治療目的[8-9]。

大量實踐表明小梁切除雖然降眼壓效果良好，但其手術創傷較大，術后并發癥較多，影響患者恢復。本次治療后觀察組前房深度、視力高于對照組，眼壓低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），提示白內障摘除術、人工晶體植入、房角分離配合治療患者癥狀改善理想，三種聯合能有效分離前房角粘連、促房水循環恢復正常，降低眼壓，恢復患者視物能力。同時兩組并發癥統計，觀察組發生率為7.7%低于對照組20.8%，差異有統計學意義（P ＜0.05），表明以房角分離術治療，患者術后并發癥少，有利于患者癥狀改善。本次兩組均采用超聲乳化白內障摘除來娩出混濁晶體核，超聲乳化手術作為微創手術，其對患者結膜、鞏膜組織刺激較低，且近些年隨著臨床醫師手術經驗的豐富，能有效避免術中能量過大、乳化時間過長所造成的角膜內皮損傷，手術風險低，術后患者角膜散光程度較輕。同時超聲乳化手術術中切口密閉性良好，能獲得高灌注壓效果，從而能有效分離前房角粘連，促房角松解、開放，進而增寬房角，有利于患者房水循環重建，改善患者視力、眼壓[10]。加之晶狀體的摘除解除了生理性瞳孔阻滯，使周邊前房加深開放，而房角分離術通過將虹膜周邊粘連從房角處分開，重建周邊房角正常結構，使小梁網濾過功能恢復，同時術中鈍性分離、輕壓虹膜根部均有改善小梁網濾過作用，有利于增加房水流出量、促患者眼壓降低，達到治療目的[11-13]。由于房角分離術中未對組織進行切除，操作復雜度降低，不僅手術時間縮短，對人體創傷小、風險低，還能保留角膜緣手術區域，避免瘢痕形成，對患者眼內壓無明顯影響，故而術后并發癥較少[14]。而小梁切除術因術中需建立開放外引流通道，不僅手術時間長，且手術創傷較大，術后并發癥較多，故而患者恢復效果相對較差，但房角分離術也存在眼壓控制不佳情況，造成患者需行多次手術治療[15]。

綜上所述，急性閉角型青光眼并白內障應用超聲乳化白內障摘除、房角分離配合治療方式，臨床眼壓明顯得到降低，視力、前房深度顯著改善，且術后并發癥較少。