自擬絡藤合劑聯合射頻熱凝靶點消融減壓術治療腰椎間盤突出癥患者的臨床研究?

張征章媛

（湖北省黃岡市中醫醫院，湖北 黃岡 438000）

腰椎間盤突出癥（LDH）患者以腰痛、下肢坐骨神經放射痛、腰部功能活動障礙等為主要表現。普遍認為患者是在外力負荷、炎性反應、自身免疫等因素作用下纖維環發生破裂，突出的髓核刺激或壓迫鄰近神經根和馬尾神經，從而引發疼痛［1］。臨床上主要采用保守治療、藥物治療、外科手術和介入手術等方式治療LDH，其中射頻熱凝靶點消融減壓術治療效果較好［2］。近年來，中西醫結合治療被認為可最大程度緩解LDH患者的疼痛癥狀，抑制炎性介質的釋放，減輕神經壓迫，有效修復受損的組織細胞［3］。本研究結合患者氣滯血瘀證的病機特點，探討自擬絡藤合劑聯合射頻熱凝靶點消融減壓術協同治療的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》［4］中有關氣滯血瘀證的標準；西醫診斷符合《腰椎間盤突出癥》［5］中有關LDH的診斷標準，并結合臨床癥狀、體征、X線攝片等影像學檢查確診。納入標準：反復發作的腰背痛合并腿部放射性疼痛，疼痛VAS評分＞6分；脊柱前屈受限，增加腹壓時容易誘發坐骨神經痛；脊柱側凸，在腰3、4、5或腰5骶1癥狀側椎板間隙有壓痛；經醫院醫學倫理委員會批準，簽署知情同意書者。排除標準：中、重度腰椎管狹窄、脊髓馬尾腫瘤、腰部扭傷、骨折、腰椎結核、腰椎滑脫、骨質疏松等病變引起的腰腿疼痛者；肝腎功能不全、凝血功能障礙、自身免疫性疾病者；不符合手術指征者。

1.2 臨床資料 選擇2017年1月至2018年1月本院收治的110例LDH患者為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各55例。對照組男性32例，女性23例；年齡40～65歲，平均（57.15±3.24）歲；病程3 d至15年，平均（3.23±1.62）年；BMI（22.78±1.83）kg/m2；突出節段為L3～4者11例，L4～5者22例，L5～S1者15例，多節段者7例。觀察組男性30例，女性25例；年齡40～65歲，平均（58.30±4.19）歲；病程3 d至14年，平均（3.34±1.70）年；BMI（23.08±1.61）kg/m2；突出節段為L3～4者9例，L4～5者25例，L5～S1者16例，多節段者5例。兩組患者的臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者單純行射頻熱凝靶點消融減壓術治療，術前30 min靜脈點滴抗生素預防感染，根據臨床表現結合影像學結果，確定責任椎間盤及靶點。在C型臂的引導下對靶點位置進行射頻穿刺針穿刺，穿刺成功后插入射頻針芯。采用射頻控溫熱凝器（R-2000B型，北京北琪醫療科技有限公司）進行阻抗測試，椎間盤組織的阻抗值為150～250 Ω，若無感覺及運動電生理的異常反應則依次用70℃、80℃各治療1 min，用90℃治療4個周期，每周期100 s。手術期間為避免神經損傷須通過反復詢問患者癥狀而調整穿刺位置，術后給予常規處理緩解水腫，叮囑臥床休息。觀察組患者則在射頻熱凝靶點消融減壓術基礎上給予自擬絡藤合劑：絲瓜絡30 g，大血藤15 g，丹參15 g，紅花9 g，當歸12 g，川芎10 g，牛膝15 g，水蛭8 g，地龍10 g，元胡15 g，制首烏15 g，獨活12 g，羌活9 g，熟地黃15 g，桑寄生15 g，木香8 g，白芍20 g，生甘草6 g。隨癥加減，因外傷導致者，可加乳香、沒藥、青皮；風濕甚者，可酌加狗脊、杜仲；痛甚者加入五靈脂、地龍；氣虛甚者加入扶芳藤、黃芪；熱象明顯者加入蒲公英。每日1劑，水煎服，7 d為1個療程，連續用藥2個療程。

1.4 觀察指標 使用NaKa分級法［6］評定腰椎功能的優良率；采用腰椎疼痛視覺模擬評分（VAS）、功能障礙指數（ODI）［7］、日本骨傷協會腰痛評分表（JOA）［6］評價痛感、疼痛對日常生活能力的影響程度及腰椎功能。治療前、治療7 d、治療14 d后采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清中轉化生長因子-β1（TGF-β1）、前列腺素E2（PGE2）及單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）水平；統計治療過程中并發癥的發生情況。

1.5 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態分布和方差齊性組間對比用獨立樣本t檢驗，進行t檢驗；等級資料采用秩和檢驗，不同時間點比較用F檢驗，計數資料采用χ2檢驗。雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組腰椎功能優良率比較 見表1。觀察組患者的腰椎功能優良率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組腰椎功能優良率比較（n）

2.2 兩組治療前后腰椎VAS、ODI、JOA評分比較 見表2。治療后兩組患者的腰椎疼痛VAS、ODI評分明顯下降，腰椎功能JOA評分則明顯上升，以治療14 d后的評分變化程度更明顯（P＜0.05）；組間對比，觀察組各評分變化程度更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后腰椎VAS、ODI、JOA評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后腰椎VAS、ODI、JOA評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同時間比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=55）對照組（n=55）時間治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d VAS 8.77±1.505.19±1.42*△3.21±0.28*△8.65±1.447.24±1.36*6.10±1.12*ODI 38.01±7.9336.50±6.61*△13.53±3.27*△37.63±8.4530.14±7.58*22.78±5.45*JOA 8.67±1.5519.26±2.38*△25.03±4.27*△8.78±1.5912.63±2.04*16.74±2.85*

2.3 兩組治療前后血清細胞因子水平比較 見表3。治療后兩組患者血清中TGF-β1、PGE2、MCP-1水平明顯下降，以治療14 d后的水平最低（P＜0.05）；組間對比，觀察組各指標水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.4 不良反應 兩組患者均未見嚴重并發癥。對照組出現4例術后椎間盤炎，頭痛3例，2例神經刺激癥狀，并發癥發生率為16.36%；觀察組患者未見并發癥，兩組并發癥比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清細胞因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清細胞因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=55）對照組（n=55）時間治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d TGF-β1（μg/L）35.02±4.4520.53±2.61*△13.63±2.52*△34.27±4.3828.63±3.27*17.54±3.35*PGE2（μg/L）4.93±1.672.34±1.32*△1.25±0.59*△4.64±1.703.85±1.46*2.75±1.32*MCP-1（pg/mL）382.42±40.57295.35±20.83*△211.54±17.39*△378.35±38.20354.50±27.69*280.77±25.14*

3 討論

近年來，LDH的微創治療取得了很大的進展，不但方式多樣，技術越來越成熟，而且以其損傷小、安全等特點受到廣大醫務工作者的重視［8］。射頻熱凝靶點消融減壓術可以消融髓核組織，使椎間盤突出部分縮小，能成功阻斷纖維內椎神經末梢的疼痛傳遞，術后癥狀立即消失或減輕，具有操作簡單、針對性強、恢復快、創傷小等優點［9］。但是該手術方案對患者選擇性較高，突出間盤髓核含水量好則療效顯著，在退變間盤及含水量差的間盤，療效不穩定，必要時須重復熱凝治療。相比而言，在射頻熱凝靶點消融減壓術基礎上聯合給予中醫輔助治療療效突出。

中醫學認為，LDH屬于“腰痛”“痹證”范疇，患者多因受風、濕、寒等邪氣或跌仆損傷，致脈絡閉阻，氣血不暢，筋脈瘀滯，不通則痛［10］，氣滯血瘀是其常見的病機特點。自擬絡藤合劑方中絲瓜絡長于入經絡，和血脈，解邪熱；大血藤可清熱活血、祛風止痛；丹參、紅花、當歸、川芎、牛膝主入血分，功可活血祛瘀、通絡消腫、理氣止痛；水蛭、地龍均為蟲類藥，功在清熱息風、破血逐瘀；元胡能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛；獨活、羌活善祛風除痹；制首烏、熟地黃、桑寄生補益肝腎、添精益髓；木香行氣止痛，防止地黃等藥物滋膩礙胃；白芍、甘草酸甘化陰，調和肝脾，有柔筋止痛之效，諸藥合用，倡急則治其標之法，共奏行氣血、止痹痛、祛風濕、活血絡之功。

本研究結果顯示，加用自擬絡藤合劑聯合治療的觀察組患者的腰椎功能優良率明顯高于單純以射頻熱凝靶點消融減壓術治療的對照組患者（P＜0.05）；且觀察組患者經治療后的腰椎疼痛VAS、ODI評分下降更明顯，腰椎功能JOA評分上升更明顯，且血清中TGF-β1、PGE2、MCP-1水平下降更明顯（P＜0.05）。臨床報道證實，LDH患者的腰椎間盤局部微環境產生變化，存在炎癥反應，可使疼痛介質大量分泌［11］，而TGF-β1、PGE2、MCP-1等炎性細胞因子在椎間盤退變的病理生理過程中可能發揮關鍵性的調控作用，與患者的疼痛密切相關［12］，與本文研究結果一致。同時，本文結果也表明在射頻熱凝靶點消融減壓術的基礎上加用自擬絡藤合劑產生了行氣止痛、疏經通絡、活血化瘀、散寒祛濕的作用，利于改善受壓神經的供血，促進炎癥、水腫吸收，從而減輕神經根水腫，緩解痛感，提高日常生活能力，改善腰椎功能。推斷原因可能與自擬絡藤合劑方中藥物通過抑制血清中TGF-β1、PGE2、MCP-1水平而減輕組織炎性損傷有關。現代藥理或動物實驗研究證實，大血藤能通過影響細胞或血清中的炎性介質水平而延長疼痛模型小鼠痛閾潛伏期，達到抗炎、鎮痛作用［13］；丹參酮ⅡA磺酸鈉可通過抑制NF-κB信號通路提高神經病理痛大鼠痛閾值［14］；元胡水煮液對炎癥痛大鼠疼痛具有調節作用［15］；芍藥甘草湯能明顯抑制大鼠的機械痛敏和熱痛敏，能通過降低PGE2水平而緩解組織痙攣，發揮抗氧化應激及鎮痛作用［16］。

綜上所述，LDH患者采用自擬絡藤合劑聯合射頻熱凝靶點消融減壓術治療具有理想的臨床效果，符合氣滯血瘀的病機特點，藥證相應，可以減輕疼痛程度，提高日常生活能力，改善腰椎功能，減少術后并發癥有一定的臨床推廣價值。但其藥物具體對于TGF-β1、PGE2、MCP-1等炎癥致痛介質的調節機制尚需更多大樣本、多中心的長期研究進一步論證。