針刺足三里對(duì)膿毒癥患者炎癥因子及預(yù)后的影響?

王 龍 張 軍 李旭成 王智超 張紅星 周 利

（1.湖北省武漢市中西結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430022；2.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢430014）

膿毒癥（Sepsis）通常是由感染誘發(fā)的生理、病理和生化異常的綜合征，是機(jī)體遭受炎癥打擊、各類(lèi)休克、缺氧、再灌注損傷及外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致多個(gè)器官功能衰竭（MODS），甚至死亡。盡管臨床上通過(guò)抗感染及器官功能監(jiān)測(cè)和支持治療，膿毒癥患者病程有一定延緩，但患者的病死率并沒(méi)有降低，至今仍居ICU重癥患者死亡率首位［1-2］。由于膿毒癥病情發(fā)展迅速，死亡率高，臨床上愈來(lái)愈重視。近年來(lái)筆者對(duì)武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、武漢市中醫(yī)醫(yī)院急診及重癥醫(yī)學(xué)科收治的108例膿毒癥患者采用隨機(jī)對(duì)照的方法，在早期集束化抗感染治療的基礎(chǔ)上使用針刺足三里療法，對(duì)治療前后炎癥因子變化情況進(jìn)行觀(guān)察，并進(jìn)行急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分、器官功能衰竭（SOFA）評(píng)分。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2016國(guó)際膿毒癥會(huì)議第3次共識(shí)對(duì)膿毒癥定義［3］（Sepsis-3.0）。2）納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：年齡18～75歲；符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者或家屬簽署治療知情同意書(shū)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確炎癥感染，但無(wú)器官功能衰竭者；腫瘤、血液病、免疫系統(tǒng)缺失疾病患者；不能耐受針刺治療患者。

1.2 臨床資料 選取武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及武漢市中醫(yī)醫(yī)院2018年1月至2019年1月急診及重癥監(jiān)護(hù)室收治膿毒癥患者108例，按入院先后順序編號(hào)，分配選取的隨機(jī)數(shù)字，再按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分配到對(duì)照組和針刺組各54例。針刺組男性31例，女性23例；年齡（74.41±12.14）歲；病程（17.32±1.38）h。對(duì)照組男性30例，女性24例；年齡（75.32±13.21）歲；病程（18.25±1.71）h。對(duì)兩組患者年齡、性別、病程等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均按照《國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南（2012）》［5］采取常規(guī)抗感染亞胺培南西司他丁鈉（杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：20 mL/支）用法：每次40 mL加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液泵入，泵速60 mL/h，每8小時(shí)1次，晶體液復(fù)蘇，碳酸氫鹽糾酸，去甲腎上腺素維持血壓，必要時(shí)呼吸支持，觀(guān)察3 d為1個(gè)療程。針刺組在入組第1日使用針刺雙腿足三里穴。治療前使用75%酒精棉球消毒穴位周?chē)つw，選取一次性無(wú)菌針灸毫針（規(guī)格直徑0.25 mm，長(zhǎng)40 mm），直刺入穴，行平補(bǔ)平瀉手法，每次留針40 min，連續(xù)治療3 d。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 血清降鈣素原（PCT）、血乳酸、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分。分別在入組時(shí)抽血檢測(cè)及評(píng)分，第3日后復(fù)查再評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS18.0軟件，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，若呈正態(tài)分布且方差齊，則采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后，兩組APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均較治療前顯著降低（P＜0.05或P＜0.01），針刺組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別針刺組（n=54）對(duì)照組（n=54）時(shí)間治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ19.95±8.3216.53±3.21**△20.33±6.4118.42±2.43*SOFA 4.52±1.242.09±0.25**△4.32±1.143.54±0.13*

2.2 治療前后兩組炎癥因子PCT、血乳酸水平比較見(jiàn)表2。兩組治療后PCT、血乳酸水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），針刺組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

膿毒癥作為一種危及生命的全身性炎癥反應(yīng)過(guò)程［6］，是重癥病房患者死亡的主要原因。不同于普通感染的免疫應(yīng)答機(jī)制，膿毒癥早期存在超炎癥反應(yīng)，之后馬上進(jìn)入免疫抑制期，在此期機(jī)體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及其他炎性反應(yīng)細(xì)胞迅速激活，全身多發(fā)性炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生并釋放大量炎性介質(zhì)，一旦失控，炎癥介質(zhì)的積累可引起全身各系統(tǒng)、各器官的廣泛損傷。其中腸道是機(jī)體最大的細(xì)菌及內(nèi)毒素儲(chǔ)存庫(kù)，大量研究表明［7］嚴(yán)重?fù)p傷后的應(yīng)激反應(yīng)可造成腸黏膜屏障破壞、腸道菌群生態(tài)失調(diào)及機(jī)體免疫功能下降，從而發(fā)生腸道細(xì)菌內(nèi)毒素易位，觸發(fā)機(jī)體異常的宿主反應(yīng)，導(dǎo)致器官功能損害甚至衰竭。

表2 兩組治療前后PCT、血乳酸水平比較（±s）

組別針刺組（n=54）對(duì)照組（n=54）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PCT（ng/mL）24.29±4.3816.51±3.24*△24.52±5.0218.40±2.44*血乳酸（μmol/L）3.34±0.211.09±0.11*△3.12±0.152.54±0.13*

膿毒癥發(fā)病過(guò)程可與中醫(yī)學(xué)“外感熱病”“溫毒”“內(nèi)陷”對(duì)應(yīng)［8］，其發(fā)病機(jī)理為本虛標(biāo)實(shí)之證，與感受邪毒，毒瘀內(nèi)阻兼有正氣不足密切相關(guān)。根據(jù)《傷寒論》六經(jīng)及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法，病在衛(wèi)分及太陽(yáng)經(jīng)時(shí)，病位較為輕淺，和膿毒血癥代償期的臨床表現(xiàn)相似。隨著正氣耗散，邪氣漸深，波及氣分，直達(dá)陽(yáng)明，正邪斗爭(zhēng)劇烈，與膿毒癥失代償期表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)。前兩期為治療與搶救的關(guān)鍵時(shí)期，而SIRS引發(fā)膿毒性休克，病及三陰，心、肝、脾、腎等器官功能衰竭，陰陽(yáng)離決，引起“厥證”“脫證”。

APACHEⅡ是現(xiàn)今廣泛應(yīng)用于ICU的危重癥病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)膿毒癥患者的病情及預(yù)后的評(píng)估具有重要的參考價(jià)值［9］。SOFA評(píng)分對(duì)器官功能衰竭具有全面及客觀(guān)的描述。血乳酸是鑒別膿毒癥及判斷預(yù)后最常用的生物標(biāo)志物。對(duì)于感染性休克患者，血乳酸值大于4 mmol/L，死亡率可達(dá)80%。其他生物標(biāo)志物亦助于提高乳酸的有效性，包括敗血癥的高炎癥階段的標(biāo)志物PCT和CRP，大量促炎細(xì)胞因子和炎性細(xì)胞因子趨化因子，這些生物標(biāo)志物的變化與膿毒癥死亡率密切相關(guān)，對(duì)敗血癥患者的早期識(shí)別和更及時(shí)的管理具有重要意義［10-11］。

一旦膿毒癥引發(fā)SIRS，機(jī)體預(yù)后極差，故尋求針對(duì)性更強(qiáng)的途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)的平衡調(diào)節(jié)，早期阻斷膿毒癥發(fā)展已成為膿毒癥防治的新方向。中醫(yī)療法在預(yù)防感染性休克疾病時(shí)，應(yīng)發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。《景岳全書(shū)》記載“凡諸虛證垂危者，由人參單行”［12］，現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域運(yùn)用中醫(yī)理論采用參附注射液、血必凈注射液等［13-14］制劑治療膿毒癥具有一定療效。研究表明針刺對(duì)炎癥介質(zhì)存在著雙向良性調(diào)節(jié)作用，針刺能提高抗炎細(xì)胞因子的水平，同時(shí)抑制致炎細(xì)胞因子的合成，使炎癥反應(yīng)不致擴(kuò)大，最終使失調(diào)紊亂的生理生化過(guò)程獲得調(diào)整，恢復(fù)機(jī)能同結(jié)構(gòu)之間、各器官系統(tǒng)之間以及機(jī)體同環(huán)境之間的平衡［15］。同時(shí)，針灸過(guò)程本身就具有免疫調(diào)節(jié)作用，針刺可激活人體的免疫系統(tǒng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及體液免疫，增強(qiáng)人體的正氣。現(xiàn)代研究表明針刺治療能夠改善免疫指標(biāo)，調(diào)節(jié)感染性疾病患者的免疫功能狀態(tài)，改善預(yù)后［16］。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的主要穴位之一，主治胃腸病證、下肢痿痹、神志病、外科疾患、休克、虛勞諸證。《靈樞經(jīng)》云“陰陽(yáng)俱有余，若俱不足，則有寒有熱，皆調(diào)于足三里”。胃經(jīng)為十二經(jīng)之海，《溫病條辨》云“而溫?zé)岵夭∫责B(yǎng)陰為主，以胃為要”［17］。足三里為胃經(jīng)之合穴，氣血多行走于此穴，具有提升正氣、調(diào)氣血、補(bǔ)虛弱等諸多功效，針刺足三里還可通過(guò)調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫的效用，維持免疫平衡。而膿毒癥的發(fā)病過(guò)程經(jīng)歷從由免疫亢進(jìn)向免疫抑制轉(zhuǎn)變的連續(xù)過(guò)程，此間機(jī)體由急性轉(zhuǎn)為虛證，早期應(yīng)用針刺足三里穴方法提升人體正氣，干預(yù)并調(diào)節(jié)膿毒癥患者的免疫功能［18］。同時(shí)針刺足三里治療，改善腸道菌群生態(tài)失調(diào)，減少腸道細(xì)菌內(nèi)毒素易位，改善胃腸道功能，并阻止血流動(dòng)力學(xué)紊亂，避免腸道淤血壞死，對(duì)膿毒性休克的預(yù)防具有積極作用。

本文通過(guò)觀(guān)察針刺足三里對(duì)膿毒癥患者炎癥因子濃度變化及預(yù)后改變，認(rèn)為針刺足三里能改善患者的癥狀和體征及各個(gè)臟器功能的指標(biāo)，清除內(nèi)毒素，降低炎性指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，從而起到保護(hù)器官組織的作用，并在早期阻斷膿毒癥向MODS發(fā)展。針刺治療膿毒癥值得進(jìn)一步研究。