膿毒癥患兒腎上腺皮質功能不全的隨機抽樣調查試驗

林曉佳，葉志雄，黃填

（深圳市寶安區松崗人民醫院兒科，廣東 深圳 518000）

膿毒癥是當今世界范圍內兒童致死的主要疾病之一［1］，盡管醫學界在不斷努力進行改進抗感染策略和綜合治療手段，但其病死率依然居高不下。有報道稱腎上腺皮質功能不全在膿毒癥患者中發生率相對較高［2］，且部分研究表明腎上腺皮質功能狀態與膿毒癥患者病情嚴重程度有關［3］，對膿毒癥預后有一定的作用。促腎上腺皮質激素（ACTH）興奮試驗是臨床判斷腎上腺皮質功能不全的最基本方法之一［4］，小劑量ACTH刺激試驗用藥劑量接近“生理”刺激量，對機體影響小，安全而方便，還可以檢測出標準劑量試驗未發現的腎上腺皮質功能不全患者，對腎上腺皮質功能狀態進行分類［5］。本研究對膿毒癥患兒腎上腺皮質功能不全的發生率進行調查，并通過小兒危重癥評分（PCIS）、多臟器功能障礙綜合征的發生率、機械通氣的使用率及住院28 d病死率等指標來探究腎上腺皮質功能狀態對膿毒癥病情嚴重程度評估情況及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至10月我院收治的診斷為膿毒癥的52例患兒作為研究對象，根據病情將患兒分為普通膿毒癥組和嚴重膿毒癥組。嚴重膿毒癥組患兒21例，其中男12例，女9例；年齡10個月～13歲，平均年齡（6.25±2.83）歲；普通膿毒癥組患兒31例，其中男17例，女14例；年齡7個月～14歲，平均年齡（6.96±3.03）歲。2組患兒年齡、性別等資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照“2001年國際膿毒癥定義會議關于膿毒癥診斷的新標準”［6］。普通膿毒癥診斷標準：患兒身體發熱（肛溫＞38.5℃）或低體溫（肛溫＜35℃）、心動過速（低體溫者可以無心動過速），并伴至少有意識障礙、低氧血癥、血乳酸升高和跳躍式脈搏4項中1項器官功能改變的提示［6］。嚴重膿毒癥診斷標準：由膿毒癥誘導的組織低灌注或導致器官功能障礙。組織低灌流參數標準：（1）高乳酸血癥（＞3 mmol/L）；（2）毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑。器官功能障礙指標：（1）低氧血癥［氧合指數（PaO2/FiO2）＜300 mmHg］；（2）急性少尿（尿量＜0.5 ml/（kg ·h）或滲透濃度在45 mmol/L至少2 h）；（3）肌酐增加≥4.4 mmol/L；（4）凝血異常（國際標準化比值＞1.5或活化部分凝血活酶時間＞60 s）；（5）腹脹（腸鳴音消失）；（6）血小板減少癥（血小板計數＜100×109/L）；（7）高膽紅素血癥（總膽紅素＞7.0 mmol/L）［6］。

1.3 納入標準 （1）年齡3個月～14歲；（2）符合1.2項中普通膿毒癥和嚴重膿毒癥診斷標準；（3）家長或監護人對本研究知情，且同意參與本研究。

1.4 排除標準 （1）診斷前1周內使用過激素和類似藥物的患兒；（2）在住院前已輸注白蛋白或血制品的患兒；（3）原發性腎上腺疾病或原發性腎上腺皮質功能不全的患兒；（4）有先天性遺傳代謝性疾病患兒；（5）有慢性腎病（終末期腎臟疾病或蛋白尿）或慢性肝病等疾病的患兒；（6）患有免疫缺陷性疾病的患兒。

1.5 腎上腺皮質功能不全診斷方法 患兒入院后24 h內，在血液制品（血漿、白蛋白、濃縮紅細胞等）、糖皮質激素使用前取靜脈血3 ml，3 000 r/min離心5 min，取血清0.6 ml，采用化學發光法測定基礎皮質醇濃度（T0），然后靜脈注射1μg的ACTH，30 min后重復上述操作，測定刺激后皮質醇濃度（T1）。皮質醇增值（Δmax）=刺激后皮質醇濃度（T1）-基礎皮質醇濃度（T0）。根據T0和Δmax評估膿毒癥患兒的腎上腺皮質功能。

1.6 觀察指標

1.6.1 腎上腺皮質功能狀態分類指標 T0和Δmax。

1.6.2 膿毒癥患兒病情嚴重程度和預后的評估指標 （1）進行PCIS評分，并根據PCIS評分對患兒的病情進行分級，參照中華醫學會兒科學分會急救學組第四屆全國小兒急救醫學研討會紀要（草案）評分內容進行簡單修改［7］，選取10項生理指標包括患兒的血壓、心率、腎功能等作為量化評分標準（滿分100分），對研究對象進行評分。非危重：PCIS分值大于80分；危重：PCIS分值在70～79分；極危重：PCIS分值小于70分。評分越低，表明預后越差；（2）多臟器功能障礙綜合征（患兒的兩個及兩個以上臟器先后或同時出現功能障礙或衰竭，即可認為患兒出現多臟器功能障礙綜合征［7］）的發生率；（3）機械通氣的使用率；（4）住院28 d病死率。

1.6.3 腎上腺皮質功能 患兒T0＜18μg/dl（496 nmol/L），Δmax≤9 μg/dl（248 nmol/L）為絕對腎上腺皮質功能不全；T0≥18 μg/dl（496 nmol/L），Δmax≤9 μg/dl（248 nmol/L）為相對腎上腺皮質功能不全；Δmax＞9 μg/dl（248 nmol/L）表明患兒腎上腺皮質功能正常。

1.7 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料用［n（%）］表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒腎上腺皮質功能不全發生率 膿毒癥患兒腎上腺皮質功能不全總發生率為53.85%（28/52），其中嚴重膿毒癥組患兒的絕對腎上腺皮質功能不全、相對腎上腺皮質功能不全發生率及腎上腺皮質功能不全總發生率均高于普通膿毒癥患兒（P＜0.05），見表1。

表1 2組患兒腎上腺皮質功能不全發生率［n（%）］

2.2 患兒腎上腺皮質功能狀態的預后效果 將膿毒癥患兒按腎上腺皮質功能狀態分為腎上腺皮質功能不全患兒和腎上腺皮質功能正常患兒。結果顯示腎上腺皮質功能不全患兒PCIS評分顯著低于腎上腺皮質功能正常患兒（P＜0.05），且多臟器功能障礙綜合征的發生率、機械通氣的使用率以及住院28 d病死率均明顯高于腎上腺皮質功能正常患兒（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患兒腎上腺皮質功能狀態的預后效果

3 討論

膿毒癥是造成兒童死亡的常見病因之一，也是一直困擾醫學界的一大難題，尋找有效的指標評估膿毒癥預后，有助于對疾病及時進行控制、治療，防止膿毒癥進一步惡化［8］。正常生理狀態時，腎上腺皮質在下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）的控制下，有節律性地分泌皮質醇［9］。外來因子的侵入可刺激機體產生應激反應，血液皮質醇濃度升高，打破皮質醇分泌的規律性，甚至導致皮質醇活性下降以及機體產生皮質醇抵抗，從而造成繼發腎上腺皮質功能不全［10-11］。膿毒癥合并腎上腺皮質功能不全可危及生命，導致器官功能障礙和死亡，所以膿毒癥患者的腎上腺功能始終備受關注［12］。部分研究表明腎上腺功能狀態與膿毒癥患者預后有關［13］。

本研究結果顯示膿毒癥患兒腎上腺皮質功能不全總發生率為53.85%（28/52），與譚博等［2］研究中腎上腺皮質功能不全在膿毒癥患者中發生率較高的結論相一致。嚴重膿毒癥組患兒的絕對腎上腺皮質功能不全、相對腎上腺皮質功能不全發生率、腎上腺皮質功能不全總發生率（38.10%、47.62%、85.71%）均顯著高于普通膿毒癥患兒的發生率（12.90%、19.35%、32.25%），表明腎上腺皮質功能狀態可能與膿毒癥嚴重程度有關。腎上腺皮質功能不全患兒PCIS評分顯著低于功能正常患兒（P＜0.05），且多臟器功能障礙綜合征的發生率、機械通氣的使用率以及住院28 d病死率（82.14%、89.29%、64.29%）均顯著高于功能正常患兒（16.67%、20.83%、12.83%），進一步說明了腎上腺皮質功能狀態對膿毒癥患兒的預后有作用，有望成為膿毒癥患兒預后指標。由于本研究樣本量較小，不足以證明腎上腺皮質功能狀態與膿毒癥患兒病情嚴重程度一定有關，有待進一步研究證明。

綜上所述，腎上腺皮質功能不全在膿毒癥患兒中發生率較高，可評估膿毒癥患兒的預后，有望作為膿毒癥患兒預后新指標。重視膿毒癥患兒腎上腺皮質功能的評價，有助于患兒病情的評估及預后的改善。