失血性休克的法醫臨床學鑒定3例

肖燃，陳曉雷，李新新

（沈陽醫學院法醫司法鑒定所，遼寧 沈陽 110034）

失血性休克是人身傷害案件中常見的損傷。休克的發生、發展變化復雜多樣，其主要病理生理表現為機體內部器官血液灌注不足，導致細胞損傷、代謝障礙、凝血功能失常，至后期可發展為心力衰竭、急性腎衰竭等多器官功能嚴重障礙。在法醫臨床學鑒定時，應考慮損傷當時的病理基礎，被鑒定人的臨床表現以及其后期的診療經過[1]。被鑒定人是否達到法醫臨床學鑒定標準需要通過對其休克程度進行分析，這是鑒定過程中較困難的地方。本文通過3組案例對失血性休克的法醫臨床學鑒定做一探討。

1 案例資料

案例1，男，39歲，某年11月1日0：06許，自行來院呼救，查體見患者坐于地面，全身多處失血，面色、口唇蒼白，躁動不安，大汗。四肢皮膚濕冷，左上肢肘關節掌側面見一創口，創緣不齊，創口內見凝血塊，出血不止，血壓未測出，可觸及肱動脈及橈動脈搏動，波動較弱。初步診斷失血性休克、左前臂外傷、左胸部外傷。傷口加壓包扎，靜脈開路補液，0.9%氯化鈉500 ml快速靜脈滴注，于0：16送入手術室。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏118次/min，呼吸20次/min，血壓50/30 mmHg，大劑量升壓藥維持，行左肘部斷裂血管結扎術及創口清創術，術中見傷口深達骨質，部分肱二頭肌肌腱斷裂，淺層神經斷裂，術前及術中共輸紅細胞懸液1 500 ml，血漿550 ml。于3：30術畢送入病房。患者回病房后輸入紅細胞懸液 500 ml，血漿 350 ml，血壓 120/80 mmHg；尿量略較之前增多；血常規結果提示紅細胞數量、血紅蛋白含量低于正常值。

案例2，男，22歲。某年1月28日，因交通肇事受傷，傷后送就近醫院診治，1月28日23：20入院，體格檢查：體溫36.2℃，脈搏135次/min，呼吸20次/min，血壓80/50 mmHg。神志恍惚，表情淡漠，嗜睡，查體欠合作。平車推入病房，患者面色蒼白，痛苦面容。左膝關節內側可見大小約30 cm×25 cm皮膚軟組織重度碾挫失活、伴大面積缺損創面，可見骨關節外露及小腿上端肌肉組織碾挫失活，創面污染嚴重伴活動性出血，創面周邊約15 cm范圍廣泛皮膚軟組織脫套，脫套皮膚蒼白冰冷無血運。左小腿遠端腫脹畸形，遠1/3水平脛骨前可見長約3 cm橫行挫裂傷口，骨折斷端外露，反常活動明顯。左足背腫脹，足背內側壓痛，可觸及骨擦感及反常活動，左側足背動脈搏動消失，各趾末梢蒼白冰冷、無血運，皮膚痛溫覺消失，下肢不能主動活動。患者入院后即送入手術室予以抗休克治療（手術期間輸濾白紅細胞懸液2 000 ml、濾除白細胞并滅活病毒的血漿1 000 ml，術中輸入晶體液及膠體液共計4 000 ml，術中尿量700 ml，手術中失血量約600 ml）。輸液量：1月29日，0.9%生理鹽水800 ml，5%葡萄糖500 ml；1月30日，0.9%生理鹽水500 ml，5%葡萄糖200 ml。輸液當日血壓，尿量均恢復為正常數值。

案例3，男，26歲，某年12月8日被鄰居砍傷后面部疼痛流血，被他人送入當地中心醫院急診。體格檢查：體溫36.3℃，脈搏113次/min，呼吸22次/min，血壓65/40 mmHg，意識模糊。患者右側額面部可見一縱行切口，長約6 cm；右側下頜部可見一弧形傷口，長約4 cm，深達骨質，周圍軟組織腫脹；腹部見一橫行切口，長約4 cm。胸廓無明顯畸形，自主呼吸平穩，腹平坦，四肢活動不受限。臨床診斷為面部多發外傷、腹部損傷收入病房。傷口清創縫合，靜脈滴注生理鹽水。12月9日病志記載：體溫36.6℃，脈搏90次/min，呼吸23次/min，血壓130/80 mmHg，面色好轉，意識略模糊。輸液量：12月8日，20%甘露醇250 ml，0.9%生理鹽水250 ml，5%葡萄糖250 ml；12月9日，20%甘露醇250 ml，0.9%生理鹽水350 ml，5%葡萄糖400 ml；12月10日，20%甘露醇250 ml，0.9%生理鹽水250 ml，5%葡萄糖250 ml。

2 鑒定依據及結果

2.1 休克分級 根據血壓（收縮壓）、脈搏、全身狀況綜合評定休克的分級[1]。見表1。

表1 休克分級[1]

2.2 失血性休克應鑒定為重傷的條件 （1）有休克的病理基礎，如嚴重創傷、大量出血（估計失血量在20%左右或800 ml以上）或者嚴重感染。（2）有休克的臨床表現，如心動過速（脈搏在110次/min以上），收縮壓降低（低于12 kPa或90 mmHg），脈壓差減少（低于20 mmHg），持續時間超過1 h。（3）有抗休克的臨床相關治療，120 min內輸液總量大于2 000 ml，或者60 min內輸入液體或血液（包括其他擴容劑）總量大于1 000 ml，動脈收縮壓仍然保持在低水平，低于12 kPa（或90 mmHg），脈搏仍高于110次/min[2]。需要注意的是，脈搏和血壓的測量應是連續性的，不能僅用一次測量作為鑒定依據，判斷血壓變化應排除外界因素如清創縫合手術或夜間血壓一過性下降，另外就是基礎血壓不穩定的傷者（如高血壓患者其損傷后收縮壓下降25%以上并伴早期休克表現就可認定其存在休克）在法醫臨床鑒定中要格外慎重。

2.3 鑒定意見 案例1中被鑒定人被他人砍傷，據外傷當天病志記載所示，其傷后就診時出現失血性休克癥狀，臨床診斷為“失血性休克、左前臂外傷、左胸部外傷等”，給予大量升壓藥維持，行左肘部斷裂血管結扎術及創口清創術，術前、術中及術后共輸紅細胞懸液2 000 ml、血漿900 ml，臨床各項指標提示其紅細胞數量、血紅蛋白含量低于正常值。失血量達到全身血量的15%及以上，有失血性休克的損傷基礎并出現對應臨床表現，如不經過及時的搶救可有生命危險。依據《人體損傷程度鑒定標準》5.12.2 d）的規定，各種損傷引起的休克（中度）為重傷二級；故評定為重傷二級。

案例2中被鑒定人受傷時病志記載：血壓80/50 mmHg，脈搏135次/min，并伴有神志恍惚，表情淡漠，嗜睡，面色發紺及嚴重口渴癥狀，各項生命指征及全身狀況表明其創傷性失血性休克已達到中度以上，其術中、術后輸液量及休克指數均滿足中度以上失血性休克癥狀，損傷程度應依據《人體損傷程度鑒定標準》5.12.2 d）的規定，評定為重傷二級；故評定為重傷二級。

案例3中被鑒定人受傷當時血壓為65/40 mmHg，經臨床輸液及治療后在第2日血壓立即升至130/80 mmHg，在此階段僅輸入20%甘露醇250 ml，0.9% 生理鹽水 250 ml，5% 葡萄糖 250 ml，并未見大量輸血、補液，且在治療過程并未給予升壓藥；在頜面部及腹部的創口均未傷及大血管，失血量達不到全身血量的15%，故創傷性失血性休克不能認定，依據《人體損傷程度鑒定標準》5.12.4 f）的規定，各種損傷引起休克（輕度）為輕傷二級；故評定為輕傷二級。

3 討論

失血性休克是受到外傷打擊后引起的一種癥狀，主要常見于人體腹內臟器損傷、一些長骨發生斷裂及一些受到強大外力引起的損傷出血。其特點是導致身體內部循環障礙，腹部臟器及大血管血流灌注不足，細胞功能出現嚴重障礙[3]。其主要臨床表現為血壓低、脈搏細、面色白、尿量少及意識障礙。在休克代償期（也稱休克早期），由于機體的代償作用，患者中樞神經系統興奮性提高，交感神經活動增加。患者會出現精神緊張，皮膚蒼白，心率呼吸加快，尿量減少等癥狀。如若得不到及時處理或者搶救不得當，即進入休克抑制期（也稱休克中后期），此時血容量迅速減少，血液重新分布，心血量排出迅速減少，動脈壓急劇下降，可能出現不灌不流狀態。在該時期，輸液量不僅要補充原有的體液損失，還要補償血管的滲漏和容積擴大，并且還要保持血液膠體的滲透壓。此時患者常表現出神清淡漠，反應遲鈍，出冷汗，口唇發紺，脈搏細數，血壓進行性下降，甚至出現急性腎衰竭或感染性休克。

休克是一個連續發生發展的過程，損傷程度的評定依據有關標準進行評定。處于代償期的休克，機體的血壓及血流灌注量尚處于正常值范圍內，經過臨床治療后其休克癥狀可短時間內予以改善，這種情況基本符合鑒定要求中輕傷的標準；相反，在休克抑制期，由于大量失血導致出現嚴重的機體功能障礙，且癥狀經過補液治療后不能快速得以改善，即符合重傷標準。基于此，本文3個案例中案例1、2評定為重傷，案例3評定為輕傷。

綜上所述，在法醫臨床鑒定過程中，不僅要分析受檢者生命體征，對被鑒定人受傷部位予以分析，參考被鑒定人實驗室各項檢查指標，包括血壓、紅細胞計數、血紅蛋白含量等，還要全面分析受檢者的臨床治療方案，對影響因素做出綜合分析，才能使鑒定結論更加客觀真實。