彩色多普勒超聲對血液透析患者動靜脈內瘺結構功能評估及并發癥診斷價值

柯媛，唐敏

(池州市人民醫院超聲醫學科，安徽 池州 247000)

血液透析(hemodialysis，HD)是目前治療終末期腎病患者的有效手段，而良好的血管通路是HD治療成功的基礎和關鍵[1]。目前HD治療時構建血管通路的方法較多，比如長期中心靜脈導管置管、人工移植血管和動靜脈吻合內瘺(autologous arteriovenous fistulae，AVF)等，其中AVF是一種將上臂或前臂動靜脈直接進行吻合的外科操作方法，通過動靜脈吻合達到HD所需的血流量，由于操作方便、并發癥少和安全性高，已成為HD構建血管通路的首選[2]。AVF是否通暢直接影響到HD的順利進行和并發癥風險，因此早期積極評估AVF結構功能，比如觀察AVF血流方向、速度和管腔內血流充盈情況等尤其重要[3]。彩色多普勒超聲技術在HD相關領域的應用日益成熟，受到臨床的高度重視。本研究旨在探討彩色多普勒超聲對HD患者AVF結構功能評估及并發癥診斷的應用價值，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年6月至2019年3月在池州市人民醫院接受血液透析(hemodialysis，HD)患者80例，其中男性52例，女性28例；年齡23～75歲，平均(53.27±11.25)歲；疾病類型包括糖尿病腎病28例，高血壓腎病23例，慢性腎小球疾病18例，多囊腎7例，其他4例；吻合方式包括橈動脈-頭靜脈端端吻合71例，橈動脈-頭靜脈端側吻合9例。本研究經醫院倫理委員會批準。

納入標準：(1)終末期腎病患者，年齡≥20歲；(2)采用AVF，即前臂橈動脈-頭靜脈內瘺接受HD治療，且AVF使用次數>6次；(3)患者及家屬知曉本研究目的，并簽署知情同意書。排除標準：(1)靜脈走行直、頭靜脈和橈動脈內徑≤2 mm。左室射血分數<50%；(2)合并心、肝、肺等器質性病變或其他惡性腫瘤，合并嚴重感染、凝血功能障礙、急性腦血管意外、精神意識障礙疾病等；(3)血管條件較差，不能建立理想的血管通路，行人工血管移植建立動靜脈瘺者；(4)中轉腹膜透析、腎臟替代或死亡者。

1.2 方法

檢查儀器為PHILIPS HD15彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5～17 MHz，由本院具有≥5年超聲科工作經驗的醫師進行檢查。囑咐患者取仰臥位，造瘺上肢充分暴露，平放外展與軀干夾角約60°。先用二維超聲仔細觀察內瘺供應動脈(橈動脈與其發出動脈)、引流靜脈(頭靜脈與其回流靜脈)和吻合口位置，明確三者的解剖關系。然后采用彩色多普勒觀察相關血管和血流通暢情況，如血管深度、位置、走行和管腔形態等是否正常，測量供應動脈、引流靜脈和吻合口的血管內徑和收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)，內瘺血流量測定選擇在上臂肱動脈處。觀察血管壁是否增厚及其光滑程度，觀察管腔內有無斑塊或血栓等異常回聲，以及是否引起管腔狹窄或閉塞等情況，彩色多普勒血流成像觀察血管通路是否通暢，血流是否連續和有無缺損，并檢測橈動脈、頭靜脈、吻合口和病變位置的血流速度，觀察相應血管有無異常血流頻譜波形等。操作人員檢測時注意探頭和皮膚表面保持垂直，以免淺表血管受壓影響測量結果，每個部位測量3次取平均值記錄。

1.3 觀察指標

AVF成熟程度是反映其結構功能的常用指標，因此分別于術前和術后2周、4周、6周定期測量橈動脈管徑(radial artery diameter，RAD)、肱動脈血流量和頭靜脈管徑(cephalic vein diameter，CVD)的變化情況。AVF成熟判定標準：超聲檢查未發現明顯并發癥，CVD增寬且肱動脈血流量>500 mL/min，透析機泵控血流量達到200 mL/min。

根據AVF血流動力學、血管內徑和超聲圖像情況判定AVF相關并發癥。動脈端或吻合口狹窄：內徑<2.0 mm，且狹窄處與其以上20 mm處橈動脈PSV比值>3；靜脈端狹窄：靜脈端內徑<3.0 mm，且比相鄰正常段內徑下降50%，狹窄處與其以下20 mm處頭靜脈PSV比值>2；靜脈瘤狀擴張：正常瘺靜脈管徑≥4 mm，瘤樣擴張最大徑≥正常瘺靜脈管徑的3倍。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術前后AVF結構功能的定量評估比較

與術前測量AVF血流和血管內徑結果比較，術后2周、4周、6周的RAD、肱動脈血流量和CVD有明顯提高，不同時點兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 彩色多普勒超聲對HD患者AVF結構功能定量評估比較

*P<0.01，與術前測量值比較； #P<0.01，與術后2周比較；△P<0.01，與術后4周比較。

2.2 AVF血流通暢和并發癥的評估

彩色多普勒超聲檢查顯示：80例HD患者共有51例AVF血流通暢，占比63.75%(51/80)，超聲圖像可見顯示動靜脈造瘺術后，動靜脈吻合口處血流通暢，可見五彩鑲嵌樣的血流信號，頻譜多普勒顯示流速正常，引流靜脈呈動脈化回心血流信號等(圖1-圖2)。29例HD患者出現AVF并發癥，占36.25%(29/80)，見表2。血栓形成13例，占比16.25%(13/80)，超聲圖像比較直觀，頭靜脈增粗和局部無血流。動靜脈瘺狹窄11例，占比13.75%(11/80)，超聲可見動靜脈血管內徑后瘺口明顯縮小，且探頭適度加壓管腔后無明顯變形，狹窄段血管內血流充盈量較低，血流速度加快(圖3-圖4)。靜脈瘤狀擴張5例，占比6.25%(5/80)，超聲可見頭靜脈迂曲擴張，管徑有明顯增寬和管壁增厚，PSV測量值較鄰近正常段有所降低。

表2 80例HD患者AVF血流通暢和相關并發癥情況

3 討論

早在2001年美國國家腎臟基金會(NKF)制定的腎臟病預后質量指南(K/DOQI)就推薦終末期腎病患者采用自身動靜脈構建血管通路行HD治療，可長期重復使用，減少患者生理痛苦和經濟負擔。自體AVF構建是前壁血管重構的過程，本質上是一種非生理性的高順應性操作，以構建滿足HD治療的血流動力學血管環境[4]。但終末期腎臟病患者受年齡增長、合并基礎疾病、反復穿刺操作等因素影響，AVF術后早期易受血流量不足、血管通路閉塞等所致瘺成熟不良，或者AVF結構功能發生進行性變化，當透析流量下降或出現相關癥狀體征時，可能HD患者的AVF并發癥已經十分嚴重甚至內瘺功能趨于失效，最終導致AVF失敗[5-6]。因此AVF術后加強其結構功能評估和并發癥診斷意義重大，應該成為HD患者的必要檢查評估項目。

血管造影對評估AVF結構功能具有一定價值，但該方法為有創檢測，存在一定安全風險，不宜頻繁使用和臨床推廣[7]。彩色多普勒超聲檢查具有無創、精確、操作簡單、可重復和費用低廉等優點，是AVF監測的重要手段。本研究采用彩色多普勒超聲能較好評估HD患者AVF成熟進程，在內瘺建立初期，能清晰觀察血管通路通暢程度以及明確血管管徑和管壁厚度有無異常，借助血流成像還能定量評估AVF部位血流速度、管腔狹窄程度等信息[8-9]。本研究顯示，AVF術后RAD、肱動脈血流量和CVDF均呈增高趨勢，和術前或術后2周比較均有顯著差異，和文獻[10-11]報道相吻合，說明彩色多普勒超聲能較好定量動態評估AVF成熟情況，而AVF成熟情況與其結構功能具有一致性，因此彩色多普勒超聲對評估AVF結構功能變化具有積極作用。內瘺血流量是反映其功能的重要指標，本研究選擇在上臂肱動脈出進行血流量測定，而非傳統選擇的供血橈動脈，原因是考慮到HD時內瘺血流量的供血機制，選擇橈動脈測量可能會低估透析時的血流量。一般來說肱動脈血流量>500 mL/min時說明瘺功能較好，并發癥風險較低。而對于超聲測得肱動脈血流量<500 mL/min患者需重點加強檢測和相關臨床干預，減少并發癥和內瘺失功的發生。

AVF術后并發癥主要有血栓形成、動靜脈瘺狹窄和靜脈瘤狀擴張等，其發生原因復雜多樣，但一般和血流動力學改變、手術操作不當造成血管損傷和患者個體因素(高齡、合并癥等)等有關，早期及時發現AVF并發癥和內瘺失功的潛在因素，對指導臨床采取相關措施、延長AVF的使用尤為重要[12]。本研究彩色多普勒超聲檢查顯示，AVF血流通暢有51例，占63.75%，有29例出現AVF并發癥，其中血栓13例、動靜脈瘺狹窄11例和靜脈瘤狀擴張5例，借助內瘺血流信息、超聲聲像圖等均能較好診斷。

血栓作為最常見的AVF并發癥，超聲不僅能直觀顯示管腔內血栓形態及其范圍，滿足診斷需要，而且能通過血栓的回升強度估測血栓的形成時間，若內瘺血栓發生在24 h內，可首選局部血管內注射尿激酶溶栓治療[13]。動靜脈瘺狹窄主要發生在引流靜脈和內瘺口處，二維超聲能較好顯示狹窄部位的血管管腔變窄，彩色多普勒血流成像下狹窄部管腔內有五彩嵌頓的血流信號，狹窄遠端血管內的血流信號明顯減少，且易合并血栓形成。臨床中明確動靜脈狹窄部位后，可在超聲指導下選擇合適的穿刺部位處理，達到滿足HD治療的有效透析血流量。靜脈瘤狀擴張也是比較常見的AVF并發癥，其發生原因一般和內瘺過早使用、同一部位反復靜脈穿刺操作以及瘺口血流動力異常等有關[14-16]。靜脈瘤狀擴張超聲檢查可見局部管徑有明顯增寬、管壁增厚和PSV下降，超聲診斷較為直觀、簡單。

綜上所述，彩色多普勒超聲能直觀準確、定量評估AVF血流動力學、內瘺形態和管徑變化等信息，對臨床評估AVF結構功能、并發癥診斷以及指導干預治療具有重要價值。