術后靜脈鎮痛對HIV感染者免疫功能的影響

王丹，沈翔，王調蘭，李雅琪，古榮，彭俊

(涼山彝族自治州第一人民醫院，1.麻醉科；2.婦產科；3.檢驗科；4.涼山彝族自治州衛健委，四川 西昌 615000)

截至2017年底，全球存活的HIV感染者約3 690萬人，每年新發病例180萬，我國約有75.8萬存活的HIV感染患者，每年新發病例13.4萬[1]。隨著HIV感染人群增多，接受手術治療的HIV感染者逐漸增加。AIDS/HIV感染者T細胞功能缺陷，數量減少，抵抗力低下；而手術和麻醉會加劇T細胞免疫功能的進一步損傷[2]。相關報道[3]指出術后良好的鎮痛可減少疼痛刺激，預防免疫功能的進一步損傷。術后靜脈鎮痛是術后疼痛管理的主要方法之一，具有顯著鎮痛效果。但目前關于術后AIDS/HIV感染者情況的報道甚少，且對患者免疫功能的影響尚不清楚。鑒于此，本研究收集70例AIDS/HIV感染手術患者，觀察靜脈鎮痛對患者免疫功能的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2018年3月在涼山彝族自治州第一人民醫院診治的70例AIDS/HIV感染者患者，均經本院初篩HIV陽性。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各35例。觀察組中，男性4例，女性31例；BMI 23～26 kg/m2，平均(24.14±3.02)kg/m2；手術病因：子宮肌瘤11例，宮外孕9例，宮頸癌6例，卵巢腫瘤5例，下肢骨折2例，闌尾炎2例；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級22例；手術時間60～150 min，平均(91.25±10.57)min；術中出血量51～324 mL，平均(152.34±35.69)mL；術后住院時間5～28 d，平均(16.24±3.87)d。對照組中，男性5例，女性30例；BMI 21～27 kg/m2，平均(24.85±3.37)kg/m2；手術病因：子宮肌瘤12例，宮外孕8例，宮頸癌5例，卵巢腫瘤5例，下肢骨折3例，闌尾炎2例；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級20例；手術時間50～170 min，平均(91.79±10.63)min；術中出血量55～332 mL，平均(152.05±35.77)mL；術后住院時間7～31 d，(16.75±3.96)d。

納入標準：(1)明確的AIDS/HIV感染患者，年齡18周歲以上，男女不限；(2)均擬行手術治療，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級；(3)無心肝腎等重要臟器功能障礙。排除標準：(1)孕婦、哺乳期患者；(2)手術或麻醉禁忌癥或麻醉藥物過敏；(3)拒絕本研究。本研究已經獲得我院倫理會批準，所有患者均知情同意，簽署同意書。兩組患者年齡、性別、BMI、手術病因、ASA分級、手術時間、術中出血量、術后住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者手術均采用全麻方式，完善術前準備，常規禁食、禁飲，入室建立靜脈通路，心電監護、吸氧，監測ECG、SPO2、無創血壓。誘導麻醉均采用咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg，順式阿曲庫銨 0.15～0.2 mg/kg靜脈注射，成功后置入氣管插管，切皮前靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，術中維持采用丙泊酚6 mg/(kg·h)持續靜脈泵入，瑞芬太尼0.1 ug/(kg·min)持續靜脈泵入，順式阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)持續靜脈泵注維持肌松，維持BIS(麻醉深度)值為45～55。手術結束前15 min停用全麻藥，格拉司瓊5 mg靜脈注射預防嘔吐。

術畢觀察組給予靜脈自控鎮痛，采用舒芬太尼1～2.00 μg/kg +托烷司瓊5 mg+地佐辛注射液15 mg(規格1 mL∶5 mg；揚子江藥業集團有限公司生產)混合液加0.9%NaCl至150 mL。自控鎮痛參數設置：初始劑量1 mL/次，背景劑量2.5 mL/h，自控追加劑量1 mL/次，鎖定時間20 min。對照組不給予術后靜脈鎮痛，疼痛明顯時給予曲馬多或杜冷丁肌肉注射。

1.3 觀察指標

分別于手術前、術后24 h、術后48 h觀察以下指標：(1)取靜脈血標本3 mL，EDTA抗凝、稀釋、離心及洗滌后，收集離心細胞制成外周血單個核細胞液(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)懸液，調整PBMC密度至1×104個/mL，采用FACS Calibur型流式細胞儀(美國BD公司)檢測T淋巴細胞(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平。(2)取靜脈血3 mL常規抗凝，離心分離血清待測，酶聯免疫吸附法檢測白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)水平(儀器意大利為BIOBASE2000全自動酶免分析儀，試劑盒購自美國Epitope Diagnostics公司)，所有步驟均按照說明書嚴格進行。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 炎癥因子比較

兩組術前血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平比較，差異均無統計學意義(F=0.265、0.359、0.548、0.395，P>0.05)，術后血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP均出現一定幅度升高后再下降(F觀察組=6.351、8.251、7.251、6.592，F對照組=12.352、15.264、14.987、12.564)，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后24 h、48 h血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 免疫功能指標對比

兩組術前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統計學意義(F=0.265、0.548、0.375、0.497，P>0.05)；觀察組術后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標變化比較，差異無統計學意義(F=1.265、0.985、0.243、1.235，P>0.05)；對照組術后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+呈進行性下降(F=5.264、4.985、7.582)，差異有統計學意義(P<0.05)，CD8+變化差異無統計學意義(F=0.651，P>0.05)。觀察組術后24 h、48 h CD4+、CD8+、CD4+/CD8+高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，CD8+與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平比較

*P<0.05，與術前比較； #P<0.05，與術后24 h比較。

表2 圍術期患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標比較

*P<0.05，與術前比較； #P<0.05，與術后24 h比較。

3 討論

T淋巴細胞亞群來源于骨髓的淋巴干細胞，是機體主要免疫功能細胞，參與全身器官免疫、抗感染、免疫調節等病理生理過程[4-5]。T淋巴細胞包括CD3+、CD4+、CD8+亞群，各T細胞亞群之間相互作用，維持機體免疫功能平衡。當HIV病毒感染時，T細胞亞群數量及功能可出現異常變化[6]。HIV病毒是逆轉錄RNA病毒，以病毒形式寄居在宿主細胞，并不斷繁殖，CD4+T淋巴細胞是其主要靶細胞。HIV病毒主要通過與CD4+結合入侵機體，并通過非整合途徑干擾CD4+細胞與表面抗原結合，導致T細胞免疫功能失衡和免疫力降低，增加感染和腫瘤風險。本研究兩組患者術前T細胞免疫功能均出現一定程度損傷，表現為CD3+、CD4+細胞比例、CD4+/CD8+比值降低，CD8+細胞比例升高。CD3+達于成熟T淋巴細胞表面，其數量反映整體T淋巴細胞水平，與免疫應答活性正相關。CD4+可激活其它免疫細胞活性，促進B淋巴細胞分泌抗體，啟動免疫應答反應。CD8+是抑制型T淋巴細胞，與CD4+相互制約，CD4+、CD3+、CD4+/ CD8+比值降低則說明機體免疫功能低下[7]。術后對照組CD3+、CD4+細胞比例、CD4+/CD8+比值呈進行性下降，提示AIDS/HIV感染患者術后免疫功能損傷進一步加重，與覃紹堅等[2]研究結果一致。

本研究觀察組患者術后采用靜脈自控鎮痛，CD4+、CD3+、CD4+/ CD8+無明顯變化，提示術后有效鎮痛可減少AIDS/HIV感染患者免疫損傷。分析原因為術后鎮痛可阻滯手術創傷導致的神經沖動傳導，抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮性，減少皮質醇釋放，減輕機體應激反應，同時改善T淋巴細胞免疫功能。不同鎮痛藥物對免疫功能也有較為顯著的影響。本研究靜脈鎮痛采用舒芬太尼和地佐辛聯合鎮痛，地佐辛因顯效的鎮痛效果和幾乎無呼吸抑制的優點被廣泛應用于手術麻醉和術后鎮痛，地佐辛聯合阿片類藥物自控靜脈鎮痛，可以產生協同作用，提高鎮痛效果，減少阿片類藥物用量和阿片類藥物所致不良反應[8]。周祥坤等[9]指出，地佐辛可調節機體炎性反應，調節免疫反應，減輕食管癌根治術對患者免疫功能的影響。IL-6、TNF-α是促炎因子，TNF-α刺激炎性遞質分泌，IL-6參與機體免疫反應，促進炎性細胞增殖和分化[10]。CRP是炎癥刺激下由肝細胞合成的急性時相蛋白，是機體微炎癥反應的敏感性指標[11]。PCT是一種反映機體炎癥反應及活躍程度的可溶性蛋白質，在炎性反應2～4 h內即可出現表達上調[12]。本研究中兩組患者術后血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平均出現一定幅度升高后下降，但觀察組患者術后血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平均低于對照組，說明術后靜脈鎮痛可有效減輕手術導致的機體炎癥反應和組織損傷。T輔助細胞可分泌IFN-γ、IL-2等細胞因子介導應變性炎癥反應并放大炎癥反應，而T輔助細胞是CD4+T細胞在抗原刺激下產生的不同功能效應T細胞。因此，觀察炎性因子水平變化可在一定程度反映AIDS/HIV感染患者術后免疫功能變化，并能解釋術后靜脈鎮痛對AIDS/HIV感染患者免疫功能的影響。

綜上，術后靜脈鎮痛可減輕AIDS/HIV感染患者炎癥反應和免疫功能損傷，有助于調節T細胞免疫功能平衡，減少免疫功能進一步損傷。