妊娠期糖尿病產婦分娩的新生兒低血糖發生率及產科危險因素分析

許旭，李俊林

(1.新疆醫科大學第六附屬醫院婦產科，新疆 烏魯木齊 830002；2.新疆維吾爾自治區婦幼保健院婦產科，新疆 烏魯木齊 830001)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠前糖代謝正常或潛在糖耐量減退、妊娠期才出現或確診的糖尿病，約占糖尿病孕婦的80%以上，我國GDM發病率為1%～5%[1]。GDM是導致母嬰不良妊娠結局的重要原因，美國婦產科醫師協會《妊娠期糖尿病指南(2017)》[2]明確指出，GDM可顯著增加流產、早產、感染、巨大胎兒、新生兒窘迫、窒息和低血糖等發生風險，嚴重威脅母嬰健康。產科臨床發現，大多數低血糖新生兒癥狀較為隱匿，持續或嚴重的低血糖狀態若未及時糾正處理，可直接損傷新生兒中樞神經系統，甚至造成永久性腦損傷和不同程度的神經系統后遺癥，嚴重時可危及生命，引起醫患糾紛等[3]。因此對GDM產婦此類高危人群而言，積極做好新生兒低血糖的預防工作具有重要意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對新疆醫科大學第六附屬醫院2017年1月至2018年3月收治260例GDM產婦的臨床資料進行分析，參考中華醫學會婦產科分會產科學組制定的妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[4]標準確診，包括：(1)2次及以上測定空腹血糖(FBG)≥5.8 mmol/L；(2)葡萄糖耐糖實驗：空腹12 h后口服葡萄糖75 g，記錄空腹和服糖后1 h、2 h、3 h共4個點血糖值，其中≥2個時點血糖值超過正常值，即可確診GDM。所有產婦均為單胎且成功生產。產婦年齡23～37歲，平均(28.31±4.25)歲；初產婦194例，經產婦66例，平均產次(1.25±0.21)次；新生兒男性141例，女性119例。

1.2 方法

根據《諸福棠實用兒科學》[5]第8版中“新生兒低血糖”診斷標準：出生3 d內血糖<1.7 mmol/L，早產兒<1.1 mmol/L，出生3 d后血糖濃度<2.2 mmol/L。統計本組260例GDM產婦新生兒低血糖發生情況，分為低血糖組和對照組，并收集兩組產婦年齡、產次、妊娠周期、分娩方式、孕期血糖控制情況、早產、新生兒性別、體重、體溫、喂養規范性等資料。孕前超重或肥胖標準：根據體質量指數(BMI)判定，BMI≥24.0～28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。GDM孕婦血糖控制良好標準：3.3 mmol/L<空腹血糖(FBG)<5.6 mmol/L，4.4 mmol/L<餐后2 h血糖(2hPBG)<6.7 mmol/L。新生兒低體重標準：出生體重<2 500 g。新生兒低體溫標準：直腸體溫≤35 ℃，體表冰冷、反應低下。喂養規范標準：血糖儀監測新生兒足跟血血糖濃度，產后6 h內血糖正常的新生兒母乳喂養。血糖<3.3 mmol/L者產后0.5 h按需母乳喂養，產后2 h內15～20 mL的10%葡萄糖溶液喂養，產后2～6 h行配方奶20 mL喂養。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 新生兒低血糖發生率

260例GDM產婦分娩的新生兒共發生56例低血糖，新生兒低血糖發生率21.54%，根據新生兒低血糖發生情況將其分為對照組(n=204)和觀察組(n=56)。

2.2 組間GDM產婦和新生兒一般情況比較

兩組GDM產婦年齡、產次、分娩方式、新生兒性別方面相較差異無統計學意義(P>0.05)；組間GDM產婦孕前超重或肥胖、血糖控制效果、新生兒早產、新生兒體重、體溫及喂養規范性方面差異均有統計學意義(P<0.05或<0.01)。見表1。

一般資料對照組(n=204)觀察組(n=56)χ2/t值P值產婦年齡(歲)28.30±4.2928.33±4.240.0460.963產婦產次(次)1.25±0.221.24±0.190.3100.757分娩方式0.2620.608 陰道分娩135(66.18)35(62.50) 剖宮產69(33.82)21(37.50)孕前超重或肥胖4.9380.026 是29(14.22)16(29.09) 否175(85.78)40(71.43)產婦血糖控制效果4.3740.036 良好168(82.35)39(69.64) 欠佳36(17.65)17(30.36)新生兒性別0.0010.981 男106(51.96)29(51.79) 女98(48.04)27(48.21)新生兒早產7.1270.008 是25(12.25)15(26.79) 否179(87.75)41(73.21)新生兒低體重11.4340.001 是34(16.67)21(37.50) 否170(83.33)35(62.50)新生兒低體溫9.9260.002 是31(15.20)19(33.93) 否173(84.80)37(66.07)新生兒喂養5.8280.016 規范182(89.22)43(76.79) 不當22(10.78)13(23.31)

2.3 GDM產婦發生新生兒低血糖多因素分析

根據單因素分析結果，共納入GDM產婦孕前超重或肥胖、GDM產婦血糖控制效果、新生兒早產、體重、體溫和喂養規范性6個產科因素進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示GDM產婦孕前超重或肥胖、GDM產婦血糖控制不佳、早產兒、低體重、低體溫和新生兒喂養不當均是新生兒發生低血糖的危險因素(OR=3.769、6.295、13.376、4.513、12.028、38.164，P<0.05或<0.01)。見表2。

表2兩組新生兒發生低血糖的產科危險因素的多因素非條件Logistic分析

產科因素β值Wald值P值OR值95% CI孕前超重或肥胖1.2088.1470.0133.7691.408～7.826產婦血糖控制1.85312.8140.0096.2952.304～16.259早產兒2.57621.4820.00113.3764.913～31.254低體重1.4879.0250.0114.5131.837～14.196低體溫2.54320.6950.00112.0284.906～25.284新生兒喂養規范性3.71926.5130.00138.1647.860～56.328

3 討論

孕婦進入妊娠中后期后，隨著體內孕酮、雌激素和皮質醇等抗胰島素物質增加，引起產婦對體內胰島素的敏感性下降和機體胰島素分泌增加，部分孕婦無法適應這一代償性病變是導致GDM形成的重要原因，相關報道指出GDM約占妊娠總數的4.3～5.1%[6-7]。雖然大多數GDM在產后可自行恢復正常，但孕期持續的高血糖狀態對母嬰健康仍造成不可避免的損傷，做好GDM此類高危妊娠人群的產科相關處理工作意義重大。新生兒低血糖是GDM產婦常見的不良妊娠結局，雖然新生兒產出后脫離了母體高血糖環境，但高胰島素血癥仍然存在，若不及時補充糖，較易出現低血糖，嚴重時直接危及生命[8]。產科臨床實踐表明，大多數低血糖新生兒早期并無明顯癥狀，但持續存在的低血糖狀態易造成新生兒腦細胞壞死甚至不可逆的腦神經損傷，嚴重影響新生兒正常智力發育。

GDM是新生兒低血糖發生的危險因素之一，有報道[9]指出GDM產婦產時血糖>7.2 mmol/L是新生兒低血糖的高危因素，因此積極控制孕婦血糖水平尤為重要。但新生兒發生低血糖的原因比較復雜，除GDM因素外，充分掌握影響新生兒低血糖發生的相關因素，是產科制定合理預防干預措施、盡力減少此不良妊娠結局發生的關鍵。本研究顯示，260例GDM產婦的新生兒低血糖發生率為21.54%，和衛淑芳等[10]研究的20.88%基本一致。組間單因素分析顯示，兩組GDM產婦年齡、產次、分娩方式以及新生兒性別比較，差異均無統計學意義，但觀察組GDM產婦血糖控制良好率僅為69.64%，明顯低于對照組82.35%(P<0.05)。此外觀察組產婦孕前肥胖或超重、早產兒、新生兒低體重、低體溫和喂養不當的比重均明顯高于對照組(P<0.05)。進一步多因素Logistic分析顯示，GDM產婦孕前肥胖或超重、血糖控制不佳、早產、新生兒低體重和低體溫、喂養不當均是新生兒發生低血糖的危險因素(P<0.05或<0.01)，和周意園[11]報道結論相符合，這為產科積極預防新生兒低血糖發生提供了有力依據。

孕前肥胖或超重和新生兒血糖有緊密聯系，國外Ferrara等[12]報道指出孕前BMI≥25 kg/m2是發生GDM和新生兒低血糖的危險因素。本研究采用《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》標準，將BMI≥24 kg/m2為超重，結果顯示GDM產婦孕前肥胖或超重是新生兒低血糖的危險因素，和上述報道相符。其內在影響機制可能是產婦孕前肥胖或超重易引起血糖、游離脂肪酸和氨基酸水平升高，通過胎盤刺激作用，使胰島素β細胞分泌更多的胰島素和導致血糖水平降低。GDM產婦血糖控制效果對新生兒低血糖發生有直接影響，GDM孕婦妊娠期應積極加強血糖監測，采取飲食運動藥物治療等措施控制血糖水平，是糾正體內高血糖狀態、降低母嬰損傷的重要環節[13]。產科中早產兒和低體重多同時出現，二者均是新生兒發生低血糖的危險因素，早產兒機體發育欠充分，自身肝糖原貯備不足，糖代謝能力明顯不及正常足月兒，加上胃腸道吸收能力和機體營養狀態較差，大多數早產兒體重明顯偏低，難以維持血糖平穩狀態[14]。值得注意的是，胎齡34～36+6周的晚期早產兒由于體格和成熟度與足月兒接近，導致產科相關處理易被忽視，但臨床實踐表明，晚期早產兒仍具有較高的低血糖發生率，其死亡率仍高于足月兒，因此產科對早產兒低血糖防治處理時應引起重視。低體溫新生兒發生低血糖風險明顯升高，原因可能是此類新生兒體溫調節機制不完善，不僅增加機體對葡萄糖等能源物質消耗，降低對低血糖狀態的應對能力，而且低體溫可降低相關酶活性，綜合作用下導致低血糖發生，因此應嚴格做好新生兒體溫檢測和保暖處理工作[15]。此外新生兒喂養方式不當也是發生低血糖的危險因素，新生兒產出后需要及時規范喂養以獲取葡萄糖等能量物質，尤其在產后6 h的低血糖高發時段里，規范喂養是合理補充新生兒所需能量、減少低血糖發生的重要措施。

綜上所述，GDM產婦作為新生兒發生低血糖的高危人群，孕前肥胖或超重、孕期血糖控制不佳、早產、低體重、低體溫及喂養不當均是新生兒發生低血糖的危險產科因素，因此應積極控制孕婦BMI，加強GDM孕婦孕期血糖監測，嚴格控制血糖水平，同時做好新生兒尤其是早產兒、低體重兒、低體溫兒的糖分營養補充和保暖處理，給予科學規范喂養等，是降低新生兒低血糖發生、促進健康發育生長的關鍵。