不同栓塞材料栓塞子宮動脈治療子宮肌瘤的臨床效果研究

樊玉祥,吳林波,周美亞,張洪亮

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腫瘤科；2.新疆軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科,新疆 烏魯木齊 830000；3.南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像中心，江蘇 南通 226001)

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，臨床發(fā)病率較高，其中30～45歲育齡期婦女發(fā)病率約為27%[1-2]。該疾病常導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)量大至貧血等臨床癥狀。目前，臨床以手術(shù)治療為主，但常使女性喪失生育能力，對患者及其家庭心理有較大的影響。經(jīng)子宮動脈栓塞(uterine arterial embolism，UAE)治療子宮肌瘤目前在子宮肌瘤治療中的證據(jù)等級逐步提高，認(rèn)為是一種有效、微創(chuàng)的治療手段[3-4]。新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院2012年1月至2017年12月分別以Embosphere微球、PVA顆粒進(jìn)行子宮動脈栓塞治療，本研究選取49例隨訪以半年以上且資料完整的子宮肌瘤病例進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院2012年1月至2017年12月的49例子宮肌瘤患者，年齡29～45歲。入組患者術(shù)前經(jīng)超聲、增強CT、MRI診斷單發(fā)性子宮肌瘤并排除惡性腫瘤患者；患者不愿行手術(shù)切除治療，藥物治療無效，同時具有介入治療適應(yīng)癥。臨床癥狀有痛經(jīng)、貧血、月經(jīng)量大、經(jīng)期延長典型臨床癥狀均超過3年。術(shù)前32例患者有不同程度貧血，其中輕度貧血15例，中度貧血10例，重度貧血7例。49例患者中，23例行Embosphere微球栓塞設(shè)為Embosphere微球組，26例行PVA顆粒栓塞設(shè)為PVA顆粒組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術(shù)前使用增強CT評估肌瘤大小，晨起空腹抽取靜脈血完善胰島素樣生長因子-I及受體送檢，簽署介入手術(shù)同意書。使用飛利浦FD20血管機，拜爾高壓注射器，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。患者取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，使用Seldinger穿刺法行右側(cè)股動脈穿刺，穿刺成功后，使用5 mL造影劑“冒煙”確定穿刺入路為股動脈，置入5F導(dǎo)管鞘，將4F“豬尾”導(dǎo)管頭至于第二腰椎行造影檢查。明確雙側(cè)髂內(nèi)動脈開口后，使用5FCobra導(dǎo)管選擇性插入左側(cè)子宮動脈，再次造影；明確為靶血管后，分別使用Embosphere微球及PVA顆粒栓塞行栓塞術(shù)，直至子宮動脈顯影同時造影劑停滯。5 min后，使用高壓注射器造影，子宮動脈僅剩主干，提示栓塞成功。使用成袢技術(shù)，將導(dǎo)管選擇性插入右側(cè)子宮動脈，造作及評估方法同前。對于直接插管困難患者使用2.7F 泰爾茂微導(dǎo)管插管治療。術(shù)后拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，局部壓迫止血15 min，檢查右側(cè)足背動脈搏動，無異常后，送回病房。在Embosphere微球栓塞組中，使用微球量為2～3支，規(guī)格為500～700 μm。在PVA顆粒組中，使用量為1～2支，規(guī)格為500～700 μm。術(shù)后予以對癥支持治療。

1.2.2 術(shù)后觀察及隨訪 術(shù)后24 h內(nèi)，每2 h使用數(shù)字評分法(NRS)對患者疼痛進(jìn)行一次評估。NRS法分為4級，無痛：0分；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛，7～10分，重度疼痛。術(shù)后1個月復(fù)查胰島素樣生長因子-I(IGF-I)及受體(IGF-IR)。術(shù)后3個月、6個月完善血常規(guī)檢查及盆腔增強CT檢查，觀察血紅蛋白及子宮肌瘤體積變化。子宮肌瘤體積=0.52×a×b×c，a、b、c分別為子宮肌瘤左右徑、矢狀徑、上下徑的最大值[5-6]。同時隨訪并發(fā)癥和臨床癥狀改善情況：痛經(jīng)、經(jīng)量多少及經(jīng)期長短，其中痛經(jīng)評價使用NRS評分。未緩解指疼痛無變化或加重；輕度緩解指疼痛評分降低33%以下，重度緩解指疼痛評分降低33%～67%，明顯緩解指疼痛評分降低67%以上。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SSPS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料使用t檢驗，等級資料使用秩和檢驗，率的比較用χ2檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮肌瘤數(shù)字減影造影表現(xiàn)

49例患者均插管成功，成功率100%。栓塞前造影可見，子宮動脈增粗、迂曲，實質(zhì)期可見典型的“抱球征”。見圖1。經(jīng)栓塞材料栓塞后，反復(fù)造影，直至僅剩子宮動脈主干顯影，停止栓塞。栓塞后，子宮動脈分支基本不顯影，提示栓塞成功。見圖2。

2.2 子宮肌瘤體積變化

49例患者平均隨訪8.9個月(6～12個月)，術(shù)后兩組子宮肌瘤體積均有縮小。與治療前比較，兩組治療后3、6個月，子宮肌瘤體積具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。兩組間體積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后子宮肌瘤體積變化

*P<0.05，與治療前比較。

2.3 血紅蛋白、IGF-I及IGF-IR變化情況

術(shù)后3、6個月，兩組血紅蛋白、IGF-I及IGF-IR與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、6個月，兩組間血紅蛋白無明顯變化(P>0.05)，IGF-I、IGF-IR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后血紅蛋白、IGF-I及IGF-IR變化

*P<0.05，與治療前比較；#P<0.05，與PVA顆粒組比較。

2.4 痛經(jīng)緩解程度改變

49例患者臨床癥狀均有不同程度的緩解。行栓塞治療后，患者自覺月經(jīng)量較前減少，經(jīng)期較術(shù)前有所縮短。術(shù)后兩組患者痛經(jīng)程度均有降低，中度痛經(jīng)緩解率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后6個月痛經(jīng)緩解等級變化

2.5 術(shù)后疼痛改變

術(shù)后疼痛出現(xiàn)在2 h，高峰時間段為6～8 h，最高NRS評分為8分，使用皮下注射嗎啡，吲哚美辛栓納肛緩解疼痛不適。24 h內(nèi)，Embosphere微球組疼痛評分與PVA顆粒組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后24 h內(nèi)疼痛NRS評分變化[n(%)]

3 討論

子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤，由法國Ravina于1995年首次報道。通過經(jīng)20余年的臨床應(yīng)用及大量臨床病例報道，證實該方法安全有效，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，為子宮肌瘤患者提供了新的治療方式；但在栓塞材料的選擇、評估指標(biāo)的選擇方面有較大的分歧。目前，國內(nèi)使用較多的栓塞材料有平陽霉素、碘化油、栓塞絲線、海藻酸鈉微球、PAV顆粒、Embosphere微球等[7]。本研究選取主流的栓塞材料PVA顆粒及Embosphere微球進(jìn)行比較。研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者臨床癥狀均有不同程度的緩解，血紅蛋白升高，提示兩種栓塞材料在臨床效果方面療效確切。二者在子宮肌瘤大小、痛經(jīng)程度方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在疼痛評分、胰島素樣生長因子-I及受體方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后疼痛是子宮動脈栓塞術(shù)常見的并發(fā)癥，歸為“栓塞綜合征”的范疇。疼痛主要與阻斷了器官血供，使器官內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生乏氧，產(chǎn)生大量的氧自由基、炎癥因子有關(guān)[8-9]。這也能解釋吲哚美辛栓作為非甾類體抗炎藥能較好的緩解術(shù)后疼痛的生理學(xué)機制。兩種不同栓塞材料為何會造成疼痛評分差異？考慮與兩種不同的栓塞材料的物理特性有關(guān)。PVA顆粒因特殊的制造工藝，致使流動性差、易沉積、易黏附與血管壁，導(dǎo)致病灶末梢血管常常不能被完全栓塞[10]，同時造成“假栓塞”，即“冒煙”，以及高壓造影時提示靶血管栓塞良好，靶血管未有顯影，提示栓塞效果良好，然而10～30 min后再次造影，靶血管有部分開放。這往往造成栓塞不徹底，從而影響臨床療效；或造成子宮動脈的痙攣，導(dǎo)致術(shù)后疼痛不適。Embosphere微球制作工藝較PVA顆粒精細(xì)，球體結(jié)構(gòu)明顯，同時帶有多個微小的滲水孔。該微球表明光滑，親水性好，組織相容性好，加壓后可變形[11]，使得Embosphere微球較PVA顆粒能更好進(jìn)入組織血管末梢，栓塞更為均勻、精準(zhǔn)，減少了“假栓塞”現(xiàn)象的發(fā)生，減少了子宮動脈痙攣疼痛的發(fā)生。理論上，Embosphere微球臨床療效優(yōu)于PVA顆粒，但因本試驗隨訪時間短、觀察指標(biāo)少，仍需大量臨床樣本量及長時間隨訪觀察遠(yuǎn)期療效。

國內(nèi)外研究[12-13]表明，子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤，其中雌激素、生長激素、催乳素在其發(fā)生、發(fā)展的過程中扮演重要角色。近年來，相關(guān)實驗[14-15]表明，IGF-I作為雌孕激素的中介因子，在子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展中有重要的作用。為尋找子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤長期療效的實驗室指標(biāo)，本試驗探索性選取了IGF-I及IGF-IR作為檢測指標(biāo)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，子宮動脈栓塞術(shù)前Embosphere微球組與PVA顆粒組中在IGF-I與IGF-IR方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3、6個月IGF-I與IGF-IR呈持續(xù)性下降。在Embosphere微球組中，術(shù)前與術(shù)后3、6個月比較，IGF-I與IGF-IR差異顯著，同時術(shù)后3個月與6個月相比較，仍有統(tǒng)計學(xué)差異。在PVA顆粒組中，術(shù)前與術(shù)后3個月、6個月相比較，IGF-I與IGF-IR差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后3個月與6個月相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果提示，Embosphere微球栓塞血管可能較PVA顆粒徹底，致使子宮肌瘤自分泌或旁分泌IGF-I減少。但本研究隨訪時間較短，后續(xù)IGF-I與IGF-IR水平如何變化不得而知，同時IGF-I與IGF-IR下降水平與子宮肌瘤縮小水平未做相關(guān)性分析，在后續(xù)研究中有待進(jìn)一步探索。