兩種不同通氣模式用于老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效分析

王家珍，鄒健金，胥春艷，景東洪

(川北醫學院附屬三臺醫院，四川 三臺 621100)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)進展到末期通常會伴有II型呼吸衰竭，合理應用呼吸機機械通氣可以快速、有效改善缺氧與二氧化碳潴留，挽救危重慢阻肺病人的生命。由于機械通氣為非生理性的呼吸方式，不合理的應用可能引起呼吸機相關性肺損傷或使原有的肺損傷加重，導致呼吸機相關性肺損傷(ventilator-associated lung injury，VILI)。同時，若呼吸機使用時間較長，可能會引發呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)等并發癥。目前，隨著機械通氣的研究進展，出現了肺保護性通氣(lung protective ventilation，LPV)和有創+無創序貫性機械通氣(sequential mechanical ventilation，SMV)的臨床應用。本研究通過觀察肺保護性和序貫性機械通氣在老年COPD合并Ⅱ型呼衰患者治療中的臨床效果，分析并比較兩者的利弊，為臨床呼吸機治療模式的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2018年12月川北醫學院附屬三臺醫院收治的120例老年COPD合并II型呼吸衰竭患者，按照隨機數字表法分為LPV組與SMV組，每組各60例。LPV組中，男性34例，女性26例；年齡61～85歲，平均(69.6±3.7)歲；COPD病程5～16年，平均(11.3±1.3)年。SMV組中，男性35例，女性25例；年齡60～83歲，平均(67.8±3.3)歲；COPD病程4～15年，平均(10.8±1.1)年。兩組年齡、性別、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入患者標準：(1)根據患者病史、體征及輔助檢查結果均符合COPD與Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[1]；(2)年齡60歲以上；(3)具備機械通氣指征[2]。排除標準：(1)合并有嚴重的其他器官功能衰竭(如心臟、肝臟、腎臟等)；(2)惡性腫瘤；(3)上呼吸道梗阻，氣胸，大咯血等存在機械通氣禁忌；(4)存在不能進行無創通氣的因素如氣管切開、顏面畸形或外傷等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后，給予常規治療，主要包括抗感染、持續低流量低濃度氧療、解痙平喘、祛痰止咳、保持呼吸道通暢、維持內環境穩定、營養支持等治療。(1)LPV組采取呼吸機肺保護性通氣治療，主要措施包括：①設定低潮氣量為5～8 mL/kg，間隔6 h進行肺復張1次，以40～60 cmH2O的壓力持續控制通氣30～60 s，使肺泡復張，且限制吸氣峰壓；②依據患者的壓力-容積曲線，計算曲線的低位拐點值和高位拐點值，根據拐點值范圍調定最適呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)，根據血氣分析實時調節呼吸機的參數；③允許性高碳酸血癥，允許PaCO2在一定范圍內升高，因為當pH>7.20 時，腎臟基本能夠代償。主要通氣模式根據病情選擇同步間歇正壓通氣、同步間歇指令通氣、間歇正壓通氣模式等。機械通氣待患者自主呼吸穩定，達到停機拔管的指征后，將呼吸機撤除，改為持續低流量吸氧。(2)SMV組采取有創+無創序貫性機械通氣治療。主要措施為：經口直視插入氣管導管，采用容量控制有創機械通氣，出現肺部感染控制窗(pulmonary infection control window，PIC)，給予拔除氣管插管，改為無創通氣的方式，通氣模式為自主呼吸/時間控制模式(S/T)或持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)模式，根據對患者的監測情況對壓力進行適當的調節，潮氣量為8～12 mL/kg，PEEP為5～8 cmH2O，之后壓力逐漸降低。待患者呼吸功能穩定后，將呼吸機撤除，改為持續低流量吸氧。 兩組患者若呼吸機撤除后，病情未改善或加重，則再次使用呼吸機。氣管插管拔除3 d后，患者不需要再次氣管插管或接受面罩機械通氣治療時，則代表呼吸機撤除成功。

1.2.2 觀察指標 (1)觀察兩組患者治療前及通氣后6 h、24 h、48 h、72 h及1周各時間點的動脈血pH值、PaO2、PaCO2的變化；(2)比較兩組治療前及通氣后6 h、24 h、48 h、72 h及1周的呼吸頻率(RR)、心率(HR)；(3)比較兩組的有創通氣時長(d)、機械通氣總時長(d)、1周內再次插管率、VAP發生率、住院期間死亡率。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的血氣分析

LPV組、SMV組治療前的pH值、PaO2、PaCO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，各時間點LPV組的動脈血pH值、PaO2高于SMV組，PaCO2低于SMV組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前與治療后各時間點pH值、PaO2、PaCO2的比較

*P<0.05，與SMV組治療后對應時間點相比。

2.2 兩組治療前后的呼吸頻率、心率變化情況

兩組患者治療前的RR、HR比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后各時間點LPV組的RR、HR水平低于SMV組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者呼吸機治療相關數據分析

LPV組的有創通氣時長、機械通氣總時長、1周內再插管率、VAP發生率及住院期間死亡率低于SMV組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前與治療后各時間點RR、HR比較

*P<0.05，與SMV組治療后對應時間點相比。

表3 兩組患者呼吸機治療相關數據比較

P<0.05，與SMV組比較。

3 討論

老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者，通常伴有機體重要臟器功能障礙、酸堿失衡，晚期可能伴有循環衰竭、心律失常，甚至出現心臟驟停。缺氧和/或伴CO2潴留是致病的核心因素，而氧療則是治療的關鍵。一般氧療效果不佳，常需要機械通氣來糾正機體的缺氧和二氧化碳潴留，故機械通氣是糾正患者呼吸衰竭及搶救生命的重要措施[3]。

老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭病情較重者，早期通常選擇有創通氣治療。氣管插管可以改善通氣不暢，人工氣道可以較好地引流氣道分泌物，調節呼吸肌疲勞，以支持患者呼吸。但是，長時間的有創通氣治療也存在弊端，如引發二重感染、難以撤除呼吸機、呼吸機相關性肺損傷等。因此，在確保有效通氣的前提下，應盡量減少機械通氣的時長，從而降低呼吸機相關并發癥的發生率。

序貫性機械通氣，是指患者接受一段時間的有創通氣后，在沒有達到停機拔管的要求前即撤離有創呼吸機而序貫無創通氣治療，直到逐步撤機，進而減少有創通氣時間，減少并發癥的發生，該通氣模式同時結合了有創與無創的優點[4]。由于長期在有創呼吸機通氣的狀態下，所吸入氣體未完全濕化，直接損傷呼吸道粘膜上皮細胞和纖毛細胞，引發上皮細胞壞死，以致液體引流不暢引發VILI。應用無創機械通氣后,患者聲門可以自行開閉，保留咳嗽功能，不會產生直接的機械性損傷，呼吸機相關的并發癥發生率也隨之下降。實施序貫通氣的關鍵就是把握有創與無創通氣切換的時機。文獻[5]報道，PIC 可以作為有創與無創通氣切換的關鍵時點。出現PIC時，患者仍然存在呼吸肌疲勞及呼吸力學異常，依據常規的機械通氣模式，患者仍需要較高的呼吸機支持力度，以保證患者的肺泡擴張。但繼續有創通氣，可能導致呼吸機相關性肺炎的發生。此外，由于患者大多存在肺不張、肺間質水腫、部分肺泡過度充氣等現象，繼續有創通氣容易引發氣壓傷與生物傷等相關性肺損傷，而無創通氣可以避免或減少上述影響。本研究以此作為研究組之一與肺保護性通氣模式進行比較，借以了解兩種通氣方式對老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的影響。

趙麗娟[6]報道，實施呼吸機肺保護性通氣治療，可出現輕度高碳酸血癥及代償性酸中毒現象，但是血氧飽和度與生命體征維持相對平穩。同時，恰當實施呼氣末正壓，可以較好保護肺泡，降低損傷。在肺保護性通氣模式下，運用較小的潮氣量，可減低氣道內壓力，保護肺部不受氣壓傷，避免發生呼吸機相關性肺損傷。呼氣時給予恰當的PEEP能夠讓肺部處于開放狀態，使萎陷的肺泡復張，通氣肺泡與氣道也相應的處于開放狀態，有利于改善通氣和換氣功能。本研究結果表明，LPV組治療后各時間點的PaCO2、HR、RR低于SMV組，血pH值、PaO2高于SMV組(P<0.05)；LPV組的有創通氣時長、機械通氣總時長、1周內再次插管率、VAP發生率、住院死亡率低于SMV組(P<0.05)。這可能與老年COPD患者肺泡的彈性功能差，且很多患者伴有肺大泡有關。在肺保護性通氣模式下，較小的潮氣量降低了氣道內壓力，從而有效的避免了氣壓傷。同時，呼氣末給予適當的PEEP，保持肺泡開放狀態，有利于改善通氣和換氣功能。而序貫通氣模式在有創通氣期間采用常規的通氣模式給予較大的VT改善通氣，未使用肺泡開放策略，可能有導致呼吸機相關肺損傷及肺泡萎陷的風險。

綜上所述，肺保護性通氣模式對老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療效果優于有創+無創序貫通氣模式，且VAP發生率、患者住院死亡率低，值得臨床推廣應用。