兒童暴發(fā)性心肌炎20例臨床分析

陳歐陽,余潔,譚忠友,姜建渝

(1.重慶三峽中心醫(yī)院兒內(nèi)科；2.重慶三峽中心醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室,重慶 萬州 404000)

暴發(fā)性心肌炎(fulminant myocarditis，F(xiàn)MC)是病毒性心肌炎的危重型，起病急驟，進(jìn)展迅猛，病死率極高。兒童FMC早期臨床表現(xiàn)可隱匿，輔助檢查常缺乏特異性，可迅速出現(xiàn)心源性休克、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、阿斯綜合征等危急重癥而威脅生命。但FMC患兒如能及早被診斷并積極有效的治療，可望獲得良好預(yù)后[1]。本文總結(jié)分析了重慶三峽中心醫(yī)院2013年3月至2018年3月收治的20例FMC患兒的臨床資料及診治經(jīng)驗，以期有益于提高臨床對FMC早期診斷和治療的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患兒臨床資料來自2013年3月至2018年5月在重慶三峽中心醫(yī)院PICU及兒內(nèi)科住院治療的FMC者，均符合1999年9月全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中，男性11例，女性9例，年齡1月～14歲，平均年齡7.6歲。<1歲7例，1～6歲3例，>6歲 10例。發(fā)病時間為2 h～1周。

1.2 方法

回顧性分析20例FMC患兒的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

發(fā)病前1～2周，14例出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、流涕、氣促等呼吸道表現(xiàn)為前驅(qū)癥狀；11例患兒有腹痛、惡心、嘔吐等消化道前驅(qū)癥狀。在嬰幼兒，臨床可表現(xiàn)為尖叫、哭鬧、拒奶、吐奶、神萎、面色蒼白、多汗、氣促等；年長兒可表現(xiàn)為頭暈、乏力、神萎、面色差、心悸、胸悶及氣短、心前區(qū)不適或疼痛、腹痛、惡心、嘔吐等。入院時可呈現(xiàn)阿斯綜合征、急性心力衰竭、心源性休克、多臟器功能衰竭(MOF)等表現(xiàn)。見表1。

表1 暴發(fā)性心肌炎患兒早期臨床表現(xiàn)

2.2 輔助檢查

2.2.1 心肌酶譜、肌鈣蛋白、心電圖、X 線檢查、超聲心動圖等檢查 19例心肌酶升高：肌酸激酶(CK) 192～5268 IU/L，肌酸激酶心型同工酶(CKMB)41～643 IU/L；18例肌鈣蛋白I(cTnI)升高：0.2～21 ng/mL。20例心電圖均出現(xiàn)異常，18例超聲心動圖出現(xiàn)異常，8例X線檢查異常。見表2。

2.2.2 病原學(xué)檢查 16例患兒行血清病毒抗體檢測，其中5例為陽性，其中柯薩奇病毒-IgM陽性1例，EB病毒-IgM、IgG陽性1例，巨細(xì)胞病毒-IgG陽性2例、副流感病毒-IgG 陽性1 例。檢出支原體IgM抗體陽性1例，支原體IgG抗體陽性4例。另大便檢出輪狀病毒抗原陽性1例。

2.3 診斷

本組20例患兒入院時初診誤診為9例(45.0%)，分別為診斷急性上呼吸道感染或肺炎3例，急性胃腸炎4例，顱內(nèi)感染1例，休克查因1例。11例初診為暴發(fā)性心肌炎。本組所有病例結(jié)合臨床及輔助檢查，最后診斷為FMC。

表2 暴發(fā)性心肌炎患兒輔助檢查結(jié)果

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸

確診患兒均予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、充分臥床休息、保持安靜或鎮(zhèn)靜，必要時禁食、靜脈營養(yǎng)、控制液量及輸液速度等一般處理，另予利巴韋林抗病毒、大劑量維生素C清除氧自由基、營養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、利尿劑、活血管藥、抗心律失常等對癥處理。16例予大劑量甲潑尼龍(10～20 mg·kg-1·d-1)沖擊治療3～5 d后減停或后續(xù)小劑量潑尼松維持并逐漸減停，13例同時予大劑量丙種球蛋白(IVIG)治療。9例因出現(xiàn)呼吸衰竭予以輔助機(jī)械通氣。3例因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ °AVB)并反復(fù)阿斯發(fā)作且使用藥物不能改善于入院后2 h內(nèi)即予臨時起搏器植入，其中1例為Ⅲ °AVB并MOF(含心力衰竭、肝衰竭、肝性腦病、腎衰竭)，在予臨時起博穩(wěn)定血流動力學(xué)后行連續(xù)性血液凈化治療6次(連續(xù)腎臟替代治療+血漿置換)而最終得以存活，出院時遺留少量室性早搏，口服保心藥物等治療隨訪6月早搏消失；另2例起搏器植入者1例恢復(fù)良好，1例因MOF死亡。本組20例FMC共死亡5例，放棄治療3例(后期電話隨訪均死亡)，存活12例。死亡病例中，3例入院后24 h內(nèi)因反復(fù)發(fā)作惡性心律失常(多形性室速/室顫)致嚴(yán)重泵衰竭死亡，1例病程中死于MOF，另1例為無法撤機(jī)，最終因心跳呼吸驟停死亡。 12例FMC經(jīng)前述積極治療后在2～4周痊愈出院，平均住院天數(shù)21 d。在應(yīng)用大劑量激素和IVIG 的13例患者中，11例痊愈，2例死亡。

3 討論

兒童FMC是兒科最常見的危急重癥之一，早期發(fā)現(xiàn)并診斷FMC對于提高搶救成功率十分關(guān)鍵。FMC缺乏特異性診斷方法，確診主要依靠臨床資料及實驗室檢查，強(qiáng)調(diào)綜合分析。FMC患兒早期臨床表現(xiàn)多樣且不典型，易造成早期誤診。本組病例前期表現(xiàn)中最多見者為呼吸道感染癥狀(70%)和消化道感染癥狀(55%)，早期誤診率45%。在兒童FMC病因方面，病毒性感染為多，以呼吸道病毒、腸道病毒、皰疹類病毒為主，其中以柯薩奇病毒乙組常見，多在病毒感染同時或感染后數(shù)天發(fā)病[3]。本組中16例行血清病毒學(xué)檢測，僅柯薩奇、EB病毒-IgM陽性各1例，其余為病毒-IgG陽性。早期血清病毒學(xué)檢測陽性率較低的原因考慮可能與樣本數(shù)少或檢測方法有關(guān)。目前，兒童心內(nèi)膜、心肌活檢難以開展，仍以血清病原學(xué)檢測為主，但早期陽性率不高，故臨床多以是否有前驅(qū)病毒性感染病史來協(xié)助診斷是否為病毒性心肌炎。

在FMC的早期診斷中，心肌損傷標(biāo)志物、心電圖、心臟彩超、胸片各具價值，均需結(jié)合臨床綜合分析。目前的研究[4-5]認(rèn)為，cTnI是心肌損傷標(biāo)志物中診斷心肌損傷特異性最強(qiáng)、窗口期長的首選生物學(xué)指標(biāo)，而CK、CKMB診斷敏感性及特異性低于cTnI，但對判斷預(yù)后有一定的臨床價值。本組中所有患兒的早期心肌損傷標(biāo)志物不同程度升高，提示早期檢測有助于FMC的診斷。而在治療后各項指標(biāo)均逐步恢復(fù)正常，提示可以用于幫助判斷病情恢復(fù)情況和預(yù)后。本組患兒入院時心電圖檢查均有不同程度異常，且早期復(fù)雜多變，提示其敏感性高，特異性低。分析還發(fā)現(xiàn)，部分患兒心電圖以傳導(dǎo)阻滯異常為主，其早期心肌損傷標(biāo)志物升高并不十分明顯，提示這種累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的FMC患兒其心電圖的改變可能較肌性損傷后的酶學(xué)改變早。本組19例行早期心臟彩超檢查患兒18例異常，半數(shù)以上存在心臟擴(kuò)大表現(xiàn)，以左心系統(tǒng)異常為主，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及短軸縮短率(LVFS)在早期動態(tài)監(jiān)測中呈現(xiàn)進(jìn)行性惡化傾向，而隨著治療恢復(fù)逐漸好轉(zhuǎn)，提示心臟彩超的動態(tài)監(jiān)測非常重要和必要，既有助于早期鑒別排除其它病因?qū)е碌男牧λソ撸挚蔀镕MC的早期診斷及病情進(jìn)展、預(yù)后判斷提供有價值的信息。

FMC的發(fā)病機(jī)制主要是感染期病毒對心肌細(xì)胞的直接損害和感染后免疫介導(dǎo)的心肌細(xì)胞損害。因此，F(xiàn)MC的治療是一個清除病毒、調(diào)節(jié)免疫的綜合過程[3]。兒童FMC的治療雖缺乏特異性手段，但十分強(qiáng)調(diào)早期綜合治療，包括充分臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、保持安靜或鎮(zhèn)靜、改善心肌代謝和抗氧化、抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療，抗休克、抗心律失常、保護(hù)肝腎腦功能、呼吸機(jī)支持等綜合治療。盡管免疫療法治療FMC的作用機(jī)制至今仍未闡明，且其使用存在爭議[6-9]，但本組早期應(yīng)用大劑量激素和IVIG 的13例患者中，僅2例死亡，提示早期采用免疫療法有助于提高搶救成功率。此外，F(xiàn)MC的治療過程中既存在著共性，也有各自的不同。對于有呼吸困難者，及時給予機(jī)械通氣，既可以緩解患兒的缺氧狀態(tài)，也可以減輕心臟的負(fù)擔(dān)。對合并Ⅲ °AVB者，起搏器及時植入是關(guān)鍵，有報道認(rèn)為起搏器的植入早晚直接決定搶救的成功率以及影響預(yù)后[10]。本組中有3例FMC并Ⅲ°AVB，均在入院后2 h內(nèi)安裝了臨時起搏器以維持血流動力學(xué)，最終2例存活，1例死亡。且存活的1例為EBV感染所致的MOF，以FMC(含Ⅲ °AVB)、急性肝腎功能衰竭、肝性腦病為突出表現(xiàn)，此時單純依靠傳統(tǒng)治療方式已無能為力。基于目前血液凈化成功救治MOF報道[11-12]，通過該患兒采用血液凈化的可行性評估后，及時地植入了臨時起搏器穩(wěn)定血流動力學(xué)，并在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上后續(xù)進(jìn)行了6次連續(xù)血液凈化治療(血漿置換+連續(xù)腎臟替代治療)，最終挽救了患兒生命。但另1例FMC并Ⅲ °AVB雖同樣予早期起搏器植入后，血流動力學(xué)依然并不穩(wěn)定，終因沒有贏得血液凈化治療的機(jī)會而死于MOF。有研究[13-15]認(rèn)為，對經(jīng)過常規(guī)治療甚至起搏器支持而血流動力學(xué)仍不能穩(wěn)定者，體外膜肺氧合(ECHO)聯(lián)合持續(xù)腎臟替代治療是可能是解決問題的好辦法。盡管目前ECHO的應(yīng)用中面臨著諸如介入時機(jī)選擇、并發(fā)癥處理、甚至經(jīng)濟(jì)因素等諸多現(xiàn)實問題，但其已為兒童FMC的救治提供了光明的前景。

綜上所述，兒童FMC早期多以心外癥狀為主，表現(xiàn)多樣且不典型，極易被臨床醫(yī)生所忽視，其確診主要依靠臨床資料和輔查相結(jié)合的綜合分析判斷。目前，F(xiàn)MC尚無特效治療手段，一旦確診應(yīng)早期積極監(jiān)護(hù)搶救，并應(yīng)用大劑量IVIG和糖皮質(zhì)激素，必要時予以機(jī)械通氣、臨時心臟起搏以及血液凈化等綜合治療有助于提高搶救成功率。