保留乳頭乳暈早期乳腺癌切除加背闊肌肌皮瓣I期乳房重建術32例臨床觀察

饒彬，楊華偉

2廣西醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科，廣西壯族自治區 南寧 530021

近代乳腺癌外科治療經歷了100多年的發展，手術方式從“最大可耐受治療”的治療理念轉變為“最小有效治療”；從單一的腫瘤切除到兼顧病人功能、心理及美容等提高病人生命質量的外科治療模式轉變。盡管保乳適應證不斷擴大，然而仍有一部分病人因為乳腺癌而失去乳房。對于不適合保乳治療、過度擔心保乳術后復發以及不能接受保乳術后放療而對乳房美容有強烈要求的病人，保留乳頭乳暈的乳房切除術后乳房重建為其提供了一個很好的選擇。本課題組回顧性分析了32例乳腺癌病人的臨床病理及治療資料，研究乳腺癌切除加背闊肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建的可行性和治療效果。

圖1 全乳房切除術：A為病例1；B為病例2

圖2 部分乳暈加放射狀切口乳房重建：A為正面；B為側面；C為背面

圖3 乳房放射狀切口乳房重建：A為正面；B為側面；C為背面

圖4 經乳頭乳暈類“Ω”式切口乳房重建：A為正面；B為側面；C為背面

圖5 沿Langer線弧形切口乳房重建：A為正面；B為側面；C為背面

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：（1）腫瘤邊緣距乳頭的最短距離≥2 cm；（2）腫瘤與皮膚及胸肌無粘連，腫瘤最大長徑≤3 cm；（3）乳頭乳暈復合體（NAC）無變硬、潰瘍，乳頭無溢液或溢血及內陷；（4）腋窩淋巴結無明顯腫大，淋巴結未融合及固定；（5）臨床查體或影像資料未發現NAC受累表現；（6）獲得病人的知情同意。排除標準：（1）炎性乳腺癌；（2）術前接受過放化療；（3）轉移性乳腺癌病人。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

乳房重建組：選擇廣西醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺科2013年3月至2017年6月收治的行保留乳頭乳暈的乳房皮下腺體切除聯合前哨淋巴結活檢，或腋窩淋巴結清掃術加背闊肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建術共32例。

全乳房切除組：收集整理該科同期行患側乳房單純切除聯合前哨淋巴結或者腋窩清掃術的早期乳腺癌病人的臨床資料，共530例，并建立數據庫，然后根據匹配設計方案，以腫瘤最大徑，腫瘤邊緣到乳頭乳暈距離，腋窩淋巴結轉移個數，激素受體及人表皮生長因子受體（HER2）情況等5個與乳腺癌局部復發率，遠處轉移率密切相關的變量進行配對，配對后按1∶1選取32例早期乳腺癌病人為對照組。經比較兩組基線指標相近（P＞0.05），見表1。

1.2方法手術方法：乳房重建組依照腫塊的部位、大小、活檢切口或穿刺點位置設計切口。先銳性分離乳頭乳暈后方組織，保留乳頭乳暈后方組織厚約0.5 cm，取乳頭乳暈后方組織送術中冰凍，若乳頭乳暈后方組織未見癌細胞侵犯，則保留NAC。保留乳房皮瓣約0.5 cm厚的皮下脂肪，將皮瓣下乳腺腺體組織連同胸大肌筋膜完整切除，切除時注意乳房下皺褶及腋窩前皺襞形態。術前行腋窩淋巴結超聲引導下針吸細胞學涂片病理檢查。如涂片未找到癌細胞，則行前哨淋巴結活檢，如術中有癌轉移再行腋窩淋巴結清掃術；如涂片找到癌細胞，則直接行腋窩淋巴結清掃術。同側背部肩胛下角設計橫梭形或斜梭形切口。按切除患側乳房組織體積或對側乳房形態為參考切取皮瓣的組織量，切取時應保留皮下0.2～0.5 cm厚脂肪組織以保證供區皮瓣的真皮下毛細血管網層，背闊肌切取時肩胛區、背闊肌前緣、髂嵴上方的脂肪組織盡量保留在背闊肌肌皮瓣肌肉表面。在解剖分離腋窩組織時，注意肩胛下胸背血管蒂的保護，切取的背闊肌肌皮瓣經腋后皮下通道轉移到前胸缺損區，留置背部供區負壓引流管。然后改半坐臥位，根據對側乳房形態調整肌皮瓣的位置和形態。腋下及胸壁放置負壓引流管。全乳房切除組常規行患側乳房切除，術前或術中明確腋窩淋巴結有轉移則行腋窩淋巴結清掃。

表1 乳腺癌64例乳房重建組與全乳房切除組的基線指標比較/例

1.3觀察指標術后通過觀察皮下積液、皮瓣壞死、切口感染、傷口愈合不良、患肢活動障礙及術后拔管時間對兩組病人術后并發癥及術區愈合時間進行對比。術后至少半年之后應用Harris標準對手術后乳房外觀美容程度進行評價［1］，主要包括優、良、一般、差。優：病人非常滿意，重建乳房與健側乳房比較位置對稱，大小基本一致。良：病人比較滿意，重建乳房與健側乳房比較位置基本對稱，大小相差不大，著裝后雙乳無明顯區別。一般：病人不滿意，雙側乳房位置及或大小明顯不對稱，著裝后雙乳差別明顯。差：重建乳房嚴重變形。術后至少半年之后應用生命質量測定量表（FACT-B）對乳腺癌術后病人生命質量進行評價［2］，該量表包括5個方面36個項目（病人的健康狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關注），總分范圍0～144分，病人得分越高說明生存質量越好。術后隨訪對比兩組病人的局部復發率及遠處轉移率。

1.4隨訪隨訪截止日期為2017年12月，隨訪率100%。隨訪方式包括對病人進行書面和電話隨訪，查閱門診及住院病歷。

1.5統計學方法所有數據應用SPSS 17.0軟件進行統計處理。計數資料采用χ2檢驗；計量資料采用成組t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1術后并發癥及術區愈合時間的對比乳房重建組術后背闊肌肌皮瓣均存活，術后未出現患肢活動障礙。兩組病人在術后皮下積液、皮瓣壞死、切口感染、切口愈合不良及患肢活動障礙等并發癥發生情況上差異無統計學意義（P＞0.05）。在術后拔管時間上乳房重建組長于全乳房切除組（P＜0.05）。見表2。

表2 乳腺癌64例乳房重建組與全乳房切除組的術后并發癥及術后拔管時間的比較

2.2術后外形美容程度評價的對比乳房重建組術后評價優為17例，良為10例，一般為5例，差為0例，優良率達到84.38%，全乳房切除組外形均評價為差。乳房重建組病人術后乳房外形美觀程度明顯優于全乳房切除組（P＜0.01）。見圖1～5。

2.3兩組病人術后生命質量的對比乳房重建組與全乳房切除組在健康狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關注5個方面及總分均差異有統計學意義（P＜0.05），乳房重建組病人術后生命質量優于全乳房切除組。見表3。

2.4兩組病人術后局部復發及遠處轉移情況的對比兩組病人64例均完成隨訪，隨訪時間范圍為6～57個月，乳房重建組和全乳房切除組中位隨訪時間分別為28和27個月。至隨訪結束，兩組病人均未出現死亡病例。乳房重建組術后無乳頭乳暈區復發，1例出現局部區域復發，無遠處轉移病人；全乳房切除組術后有1例出現局部區域復發，1例病人出現肝及骨部位遠處轉移。乳房重建組和全乳房切除組局部復發率為3.13%比3.13%（χ2=0.000，P=1.000）、遠處轉移率0.00%比3.13%（P=0.500），均差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1保留乳頭乳暈的安全性保留乳頭乳暈復合體的乳腺切除術（NSM）術后復發率受多種因素影響，比如病人的腫瘤的最大徑、是否有脈管癌栓、腫瘤距乳頭乳暈距離、腋窩淋巴結轉移情況、組織學分級、人表皮生長因子受體2（HER-2）等，而與保留NAC無關［3-8］。

本研究中，兩組病人局部復發及遠處轉移率差異無統計學意義。乳房重建組未增加病人的局部復發率及遠處轉移率考慮與兩組病人的一般臨床病理資料匹配，同時嚴格篩選病人減少乳頭乳暈受累風險等因素有關。本研究入組病人腫瘤最大徑≤3 cm，腫瘤邊緣距離乳頭乳暈≥2 cm，乳頭無內陷、溢液或溢血，乳頭乳暈皮膚無變硬、潰瘍，術前臨床及影響評估乳頭乳暈無受累，同時術中行乳頭乳暈基底部冰凍病理，如有累及則行乳頭乳暈切除，減少和排除了乳頭乳暈受累的風險。另外乳腺癌術后局部復發不是由乳房皮膚組織引起，主要是來自術后殘留的乳腺導管上皮，乳腺癌主要發生于乳腺的終末導管或小葉單位，而乳腺終末導管和小葉單位多很少存在于乳頭乳暈內［9］。因此，在嚴格的入組病人及熟練的外科技術下，可以減少乳腺腺體的殘留，保留乳頭乳暈的乳腺癌術后乳房重建并未增加乳腺癌術后局部復發及遠處轉移率，未對其預后帶來負面影響，乳腺癌病人行乳房切除術后均可考慮行乳房重建。

3.2背闊肌肌皮瓣乳房重建術背闊肌因解剖變異較少，供血血管位置固定，同時血液供應豐富，方便解剖及切取，肌皮瓣切取后對背部的形態及功能無明顯影響，因此是很好的供瓣區［10-11］。我國女性較歐美女性乳房普遍偏小，對于乳房腫瘤較大的病人，為滿足保乳要求需要切除比較多的乳腺組織，這樣在平衡腫瘤治療及美容效果上都存在明顯的局限性，容易造成乳房畸形。保留周圍脂肪組織的背闊肌肌皮瓣能為中小型乳腺癌病人乳房再造提供一種選擇。

帶蒂背闊肌肌皮瓣轉移至前胸區時，為了防止胸背血管蒂牽拉和扭曲，背闊肌的肱骨止點不必切斷，但需充分游離血管蒂，另外，胸背動脈的前鋸肌分支因其可以形成側支循環預防肌皮瓣壞死也應保留。由于背闊肌皮瓣肌肉組織偏多，為預防因術后水腫消退、肌肉萎縮導致重建乳房縮小、與健側不對稱，并避免假體的使用，術中切取的背闊肌肌皮瓣應該盡量包括背闊肌前緣、肩胛區周圍、髂嵴上方的脂肪組織，以提供足夠的乳房重建組織量；乳房塑形時可折疊背闊肌肌皮瓣，以增加肌皮瓣厚度，使重建乳房大于健側乳房體積的20%～30%為宜［12-13］。術中注意乳房下皺襞及腋前襞的重建，參照健側乳房大小和形態進行塑形，再造后的乳房與健側對稱，質地柔軟、自然，效果良好。

3.3背闊肌肌皮瓣乳房重建主要并發癥防治

3.3.1背部供區皮下積液 背部供區皮下積液成為背闊肌肌皮瓣乳房重建術中最常見的并發癥之一。由于背部供區皮瓣分離范圍廣、面積大術后供區滲液較多，同時周圍組織吸收能力差，造成背部供區術后空腔容易出現積液、積血。本研究中，行背闊肌即刻乳房重建病例32例，術后背部供區發生皮下積液有6例，其發生率為18.75%。留置負壓吸引，通暢引流，必要時采取彈力繃帶加壓包扎后積液可逐漸吸收和減少。為減少背部供區皮下積液，術中應嚴格止血，減少創面滲血；背部皮瓣范圍切取不宜過寬，皮瓣拉攏縫合的張力不宜過大，也不能留取過多而使皮瓣囊性空腔過大從而導致皮下積液。保留的供區皮瓣不能過薄從而影響組織吸收能力。為保證通暢引流，建議采用22號橡膠引流管，引流管側孔要大而多。

表3 乳腺癌64例乳房重建組與全乳房切除組生命質量評價的比較/（分，±s）

表3 乳腺癌64例乳房重建組與全乳房切除組生命質量評價的比較/（分，±s）

組別乳房重建組全乳房切除組t值P值例數32 32健康狀況18.22±2.90 16.41±2.18 2.820 0.006社會/家庭狀況19.66±2.97 17.47±2.51 3.181 0.002情感狀況16.16±2.11 14.84±1.87 2.632 0.011功能狀況18.56±2.82 17.13±2.11 2.313 0.024附加關注23.09±3.97 21.00±3.13 2.340 0.022 FACT-B總分95.72±6.23 86.84±5.67 5.956 0.000

3.3.2乳頭乳暈壞死 乳頭部分或完全壞死是NSM術后最嚴重的并發癥。大多數的研究顯示NAC壞死率較低，多數文獻報道，乳頭的壞死率＜10%［14-17］。NAC壞死與手術切口選擇、輔助放射治療、乳房重建類型、吸煙史、體重指數及病人年齡等多因素相關［18］。高德宗等［19］研究認為乳暈皮下動脈網距乳暈表皮0.3～0.5 cm，保留乳頭乳暈皮下厚5 mm的組織可保留乳頭乳暈大部分的血供。Endara等［20］進行的Meta分析顯示，NAC壞死率為7%，雙環法乳房懸吊術切口、放射狀切口、乳房下皺襞切口、環乳暈切口、經乳暈切口5種切口的NAC壞死率分別為4.76%、8.83%、9.09%、17.81%和81.82%。另外，術中乳頭乳暈后方組織避免采用電凝切除，以減少皮下毛細血管網的破壞；術后為充分保護乳頭，避免其過度加壓缺血壞死，應用剪孔的棉墊覆蓋。如果術后出現乳頭乳暈缺血發黑，不應急于切除，大多數病例可以通過換藥理療達到痂下愈合，從而保留乳頭外形。一旦乳頭乳暈發生壞死或者切除乳頭乳暈，將失去行保留NAC手術的意義。本研究乳房重建組未出現完全乳頭乳暈壞死的病例；2例（6.25%）出現局限性乳頭乳暈壞死，部分色素脫失導致乳頭乳暈局部膚色變白，后期痂下愈合乳頭稍平坦。

3.4術后乳房美容評價及生命質量對比乳房不僅是女性自我完整形象的重要組成部分，還是維持女性性心理特征的重要組成部分，不僅是女性重要的功能器官，更是女性重要的審美器官。乳頭乳暈更是乳房的美學中心，是維持女性乳房形體美的中心點［21-22］。

隨訪結果顯示，有27例病人，對重建乳房的對稱性、形態、質感均較滿意，優良率為84.38%。這與選擇中小型乳房病例及切除背闊肌肌皮瓣時保留較多周圍脂肪組織，從而為重建乳房提供足夠的組織量有重要關系；同時與選擇行保留NAC的乳房重建也密切相關［23］。有5例病人在重建乳房美容評價中評價為一般，其中有3例病人由于健側乳房中等偏大，術前評估不充分，因肌皮脂肪瓣組織量偏少、脂肪液化壞死、肌肉萎縮等原因導致重建乳房較健側明顯偏小。另外有2例病人由于對NAC血供保護不夠，術后出現乳頭乳暈色素脫失。

本研究乳房重建組生命質量優于全乳房切除組。全乳房切除組常因為身體的缺陷，而造成心理障礙，她們的健康、情感和社會家庭等狀況更差；而身體形態完整的乳房重建病人，自信心增加，缺失乳房后的心理障礙慢慢減輕，性生理康復的更快，慢慢的回歸到家庭及社會，夫妻生活更和睦，提高了生活的質量。

綜上所述，從保留乳頭乳暈的治療原則出發，合理的選擇病人，保留乳頭乳暈的早期乳腺癌根治術加背闊肌肌皮瓣Ⅰ期乳房重建術與全乳房切除根治手術有相當的療效，雖然增加了術后拔管時間，但術后并發癥是可控的，同時可顯著改善乳腺癌病人術后乳房的外形及提高病人術后生命質量，值得臨床推廣。

（本文圖1～5見插圖10-4）