簡易體表定位法穿刺腋靜脈植入起博電極的臨床初步研究

趙鵬，曾山，田智羽，王瑩

起搏器電極主要通過穿刺頭靜脈、鎖骨下靜脈或腋靜脈植入。頭靜脈穿刺并發(fā)癥少，但該靜脈直徑較細(xì)且解剖變異大，需切開皮膚分離，手術(shù)耗時(shí)長，植入多根電極時(shí)需人為制造靜脈夾層［1］，故目前國內(nèi)臨床中較少采用。鎖骨下靜脈穿刺操作簡便且成功率高，是目前起搏器電極植入的主要路徑，但血胸、氣胸、誤穿刺動(dòng)脈、縱隔血腫以及鎖骨擠壓綜合征等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生［2］。同時(shí)，隨著心臟植入電子設(shè)備日趨高端化，電極導(dǎo)管數(shù)目增加且直徑粗大，骨性擠壓的弊端逐漸顯露［3］。因此，尋找鎖骨下靜脈替代路徑的臨床需求不斷增加。腋靜脈直徑粗大，位于胸廓表面，適合多根或粗大電極植入，是替代鎖骨下靜脈的理想路徑。但以Magney 等［4］為代表的傳統(tǒng)腋靜脈穿刺方法存在體表定位繁瑣復(fù)雜的問題。近年來改良的穿刺方法或需要全程透視［5］，或需要先切開皮膚，制成起搏器囊袋后再穿刺［6］，均在一定條件下限制了其臨床應(yīng)用。本研究采用體表單點(diǎn)解剖定位，簡化腋靜脈穿刺方法，并與鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)行對比研究，探討其臨床實(shí)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年7月—2018年10月在武警特色醫(yī)學(xué)中心確診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）或房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block，AVB），符合永久性起搏器植入指征［7］的患者96例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲，≤85周歲，性別不限。（2）具備永久性起搏器植入適應(yīng)證。①入院后經(jīng)心電圖或心電監(jiān)護(hù)確診為SSS或AVB，且除外可逆性因素；②出現(xiàn)與疾病相關(guān)的乏力、黑朦、暈厥等臨床癥狀；③入院查體符合起搏器植入條件，且簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非首次植入起搏器電極者。（2）上肢動(dòng)-靜脈造瘺者。（3）預(yù)期壽命＜1 年。（4）其他不適合植入起博器的情況。（5）未簽署研究知情同意書，或未完成隨訪者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為2組：腋靜脈穿刺組（48 例），采用簡化的單點(diǎn)體表定位法穿刺腋靜脈植入起博器；鎖骨下靜脈穿刺組（48 例），采用標(biāo)準(zhǔn)方法穿刺鎖骨下靜脈植入起搏器。2組年齡、性別等臨床基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups表1 2組患者臨床基線資料比較 （n=48）

1.2 穿刺方法

1.2.1 腋靜脈穿刺 患者去枕平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。將鎖骨平均分為3 段，確定鎖骨中-內(nèi)1/3 交點(diǎn)，將該點(diǎn)做為唯一體表解剖定位標(biāo)志。確定標(biāo)志點(diǎn)后，取18G 穿刺針，針尖對齊標(biāo)志點(diǎn)處鎖骨上沿，針尾偏向身體外側(cè)，并與矢狀長軸形成夾角約45°，針尾所在處（距體表定位標(biāo)志點(diǎn)鎖骨上沿約8 cm），確定為體表穿刺進(jìn)針點(diǎn)。局部麻醉后，穿刺針自體表穿刺點(diǎn)刺入皮下，指向鎖骨中-內(nèi)1/3 段交界的體表定位點(diǎn)，與胸壁呈30°～45°負(fù)壓進(jìn)針，體胖者角度可酌情增大。穿刺深度不超過針體4/5，即約5 cm 左右，或針尖已觸及第一肋骨。穿刺不成功可將穿刺針回撤至皮下，再朝向體表定位點(diǎn)外側(cè)或內(nèi)側(cè)1 cm 范圍內(nèi)，反復(fù)嘗試穿刺直至成功，此種穿刺方式在本組定義為盲穿。盲穿失敗者，在X 線透視下，穿刺針指向鎖骨與第一肋骨交界處，沿第一肋骨內(nèi)外緣之間穿刺，此方法在本組定義為X線下調(diào)整穿刺。

1.2.2 鎖骨下靜脈穿刺 患者去枕平臥，按照常規(guī)方法穿刺鎖骨靜脈［8］，穿刺成功者在本組定義為盲穿。盲穿失敗者，改為X 線透視下，針尖穿越鎖骨與第一肋骨交界點(diǎn)，指向胸骨切跡穿刺，此方式在本組中定義為X線下調(diào)整穿刺。鎖骨下穿刺成功后，沿穿刺點(diǎn)切皮，植入起搏器。2組患者盲穿或X線下調(diào)整穿刺超過5針以上仍不成功者，定義為穿刺失敗，改用其他方法穿刺或頭靜脈切開方式完成手術(shù)。

1.2.3 腋靜脈穿刺注意事項(xiàng) 穿刺針抽出靜脈血后，需X線前后位透視，確認(rèn)針尖刺入血管點(diǎn)未越過鎖骨下緣。腋靜脈穿刺成功后，沿穿刺點(diǎn)切開皮膚，制作囊袋，植入起搏器，見圖1。

Fig.1 Photograph and illustration of the axillary vein puncture using single point on clavicle as landmark.圖1 簡易體表定位穿刺腋靜脈方法圖示

1.3 觀察指標(biāo) 為便于分析，本研究僅統(tǒng)計(jì)首針穿刺相關(guān)數(shù)據(jù)，操作均由同一名高年資術(shù)者完成。對比2組患者臨床一般情況、穿刺時(shí)間、X線下調(diào)整穿刺比例、盲穿成功率和總成功率。穿刺時(shí)間定義為局部麻醉開始至導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針進(jìn)入下腔靜脈的操作時(shí)間。血管并發(fā)癥定義為氣胸、血胸、縱隔血腫和誤穿動(dòng)脈。隨訪1個(gè)月，對比2組血管并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組穿刺效果比較 與鎖骨下靜脈穿刺組相比，腋靜脈穿刺組穿刺所需時(shí)間更長，X線下調(diào)整穿刺比例更高，但穿刺所致血管并發(fā)癥更少（P＜0.05）。2組間盲穿成功率及穿刺總成功率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 隨訪情況 隨訪1 個(gè)月，腋靜脈組未出現(xiàn)血管并發(fā)癥，鎖骨下靜脈組出現(xiàn)4例，其中2例誤穿動(dòng)脈，1例輕度氣胸，1例經(jīng)CT證實(shí)輕度縱隔血腫，對癥處理后均治愈。

3 討論

腋靜脈經(jīng)由肱靜脈內(nèi)側(cè)支匯集而成，經(jīng)腋腔至第一肋外側(cè)緣處移行于鎖骨下靜脈，其實(shí)質(zhì)是鎖骨下靜脈在鎖骨下沿以外的延續(xù)部分。腋靜脈位于胸廓表面，遠(yuǎn)離胸膜頂。解剖學(xué)中，以胸小肌上、下緣為標(biāo)志將其分為3 段，其中胸小肌上緣至第一肋外側(cè)緣為第3段。腋靜脈第3段內(nèi)側(cè)為第一肋間隙，外側(cè)為腋動(dòng)脈，前方為鎖胸筋膜，后方為第一肋間隙外側(cè)部，位置表淺，直徑（12.5±2.7）mm，是起搏器電極植入的理想徑路［9］。但相比鎖骨下靜脈，腋靜脈走行變異度較大，故臨床上腋靜脈穿刺相對困難且方法各異。

目前，腋靜脈穿刺的方法一般分為3類：體表解剖標(biāo)志定位法、X線透視下骨性標(biāo)志定位法［5］、靜脈造影［10］或超聲［11］實(shí)時(shí)指導(dǎo)定位法。后2種方法成功率相對較高，但需長時(shí)間暴露于X 線下或需要超聲等輔助儀器，限制了臨床實(shí)用性。體表解剖標(biāo)志定位法更貼近臨床實(shí)際，但文獻(xiàn)報(bào)道的方法各異且復(fù)雜繁瑣，需定位喙突、胸骨角、胸大肌-三角肌溝或頸部環(huán)狀軟骨等體表標(biāo)志［4，6，12］。起搏器植入手術(shù)需要嚴(yán)格消毒，如術(shù)中大范圍尋找定位體表解剖標(biāo)志，可能造成術(shù)區(qū)污染等潛在風(fēng)險(xiǎn)，且部分體胖患者胸部皮脂層較厚，喙突、胸大肌-三角肌溝等解剖標(biāo)志顯示不清，穿刺定位偏差較大。

結(jié)合本中心前期穿刺經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道［13］，盡管腋靜脈走行變異度較大，但其與鎖骨下靜脈移行處位置相對固定，通常位于第一肋骨與鎖骨交叉處，其外上界為鎖骨中-內(nèi)1/3段交點(diǎn)，在該點(diǎn)下沿穿刺成功率高，穿刺點(diǎn)即位于腋靜脈第3段。因此，本研究以鎖骨中-內(nèi)1/3段交點(diǎn)作為唯一的體表定位點(diǎn)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）確定體表定位點(diǎn)后，將18G 穿刺針尖置于該點(diǎn)鎖骨上沿，針體外偏45°，針尾處即可確定為體表進(jìn)針點(diǎn)，操作簡便。（2）穿刺針與胸廓表面成30°～45°角度進(jìn)針，可保證血管刺入點(diǎn)位于鎖骨下沿以外，減少起博電極遠(yuǎn)期骨性擠壓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（3）體表定位點(diǎn)下方為第一肋骨骨面，穿刺不成功時(shí)，針尖可觸及第一肋骨，減少了穿刺針越過肋間隙損傷胸膜的風(fēng)險(xiǎn)。（4）人體鎖骨解剖標(biāo)志明顯，單點(diǎn)定位時(shí)，無需再尋找其他解剖標(biāo)志，基本不受患者體型影響。

起搏器植入術(shù)中，靜脈首針穿刺成功后，再次穿刺多以錨定導(dǎo)絲為指導(dǎo)路徑，且部分穿刺不成功病例可經(jīng)同一鞘管植入雙電極，為減少統(tǒng)計(jì)偏差，本研究僅對比2組患者首針穿刺相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，與鎖骨下靜脈穿刺相比，簡易單點(diǎn)體表定位法需要在X 線下調(diào)整穿刺的比例更高，表明腋靜脈走行相比鎖骨下靜脈，解剖變異度更大；穿刺所需時(shí)間更長，推測與該組患者需在X線下調(diào)整穿刺比例較高，從而延緩了穿刺時(shí)間。盡管如此，本研究采用的簡易定位法盲穿成功率和總成功率相比鎖骨下靜脈穿刺差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且該方法未見血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥，降低了起搏器植入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究中定義的腋靜脈穿刺成功，均需X 線透視確定血管進(jìn)針點(diǎn)未超過鎖骨下沿，臨床上對于減少起搏電極遠(yuǎn)期磨損具有長遠(yuǎn)意義。

Tab.2 Comparison of puncture related observational indicators between two groups表2 2組患者穿刺一般指標(biāo)比較

綜上所述，本研究采用的簡易定位法穿刺腋靜脈，僅需單點(diǎn)定位，不受患者體型和消毒鋪巾范圍限制，具有較高的臨床實(shí)用性。本研究樣本數(shù)量有限，有待提高樣本量進(jìn)行方法學(xué)的優(yōu)化，進(jìn)一步深入研究。