不同時機膽囊切除治療急性結石性膽囊炎的療效觀察

付杰

（河南省項城市第一人民醫院普外科 項城 466299）

急性結石性膽囊炎主要是由于膽囊頸部或膽囊管發生結石嵌頓阻塞所導致，膽囊內膽汁滯留并濃縮，對膽囊黏膜產生化學刺激而引發無菌性急性炎癥，常繼發感染，導致膽囊炎性病變進一步加重，若不及時治療，可出現膽囊壞疽、化膿或穿孔。膽囊切除一直是臨床治療急性結石性膽囊炎的重要手段，可從根本上解決問題，防止復發。既往臨床所采用的開腹手術對患者造成的創傷極大，并發癥發生率較高，不利于術后康復。隨著微創外科的迅速發展，如今腹腔鏡膽囊切除術已經成為了急性結石性膽囊炎臨床治療中的首選術式，但對手術時機的選擇，臨床仍存在較大爭議。本研究旨在探究應用腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎患者時，不同手術時機的選擇對手術效果的影響。現報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2018 年8～12 月在我院接受腹腔鏡膽囊切除術治療的74 例急性結石性膽囊炎患者作為研究對象，根據手術時機的不同分為對照組和觀察組，各37 例。觀察組中男20 例，女17 例；年齡26～65 歲，平均年齡（47.83±6.48）歲。對照組中男19 例，女18 例；年齡25～64 歲，平均年齡（47.90±6.45）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。所有患者均對本研究知情，且簽署知情同意書。

1.2 入組標準（1）納入標準：結合臨床癥狀與體征、實驗室檢查結果和B 超檢查結果確診者；無嚴重肝、腎功能障礙者；無凝血功能障礙者；無上腹手術史者；符合手術指征者。（2）排除標準：妊娠期或哺乳期女性。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組 于發病72 h 內接受腹腔鏡膽囊切除術治療。具體方法如下：完善術前常規檢查，針對不同患者進行病情評估，控制全身基礎疾病，預防性應用抗生素；全身麻醉，氣管內插管，協助患者取仰臥位，于臍下緣（0.1 mm）位置作一弧形切口（長約1.5 cm），建立人工CO2氣腹（腹內壓維持在10～12 mm Hg），調整手術臺將患者體位改為頭高腳低及左側位，使內臟器官組織向下方及左方傾斜，充分暴露膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區（Calot 三角）；臍部、劍突下、右肋緣下鎖骨中線上及右側腋前線肋緣下置入相應Trocar，并且分別置入腹腔鏡和相應器械；腹腔鏡下對腹腔進行仔細探查，了解膽囊及其周圍的粘連情況等，并在確認膽總管走行后仔細分離粘連并解剖Calot 三角區，游離膽囊管及膽囊動脈，夾閉后切斷，順逆結合分離膽囊床，將膽囊完整剝離，對膽囊床進行徹底止血。所切除膽囊自臍下穿刺孔取出體外，注意如果膽囊體積太大的話，可以先將膽囊移至腹壁穿刺口并切開，用吸引器將膽汁吸出或者將結石夾出，使膽囊塌陷后將其取出體外；反復沖洗，術野無活動性出血時，放置引流管，縫合關閉各切口，完成手術。

1.3.2 對照組 于發病72 h 后接受腹腔鏡膽囊切除術治療。手術方法同對照組。

1.4 觀察指標（1）比較兩組手術相關指標，包括中轉開腹率、手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間和平均治療費用。（2）比較兩組術后并發癥發生情況，包括膽漏、切口感染、腹腔積液和腹腔感染等。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS22.0 統計學軟件，計量資料以表示，行t檢驗，計數資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組中轉開腹率為5.41%（2/37），顯著低于對照組的21.62%（8/37），差異有統計學意義，P＜0.05。觀察組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間和平均治療費用等手術相關指標均顯著低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

注：中轉開腹例數不包括在內。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

以往腹腔鏡膽囊切除術是急性結石性膽囊炎的相對禁忌證，但自進入新世紀以來，隨著腹腔鏡技術不斷發展，腹腔鏡設備的創新和改進，以及臨床醫師手術經驗的積累和手術水平的提高，如今急性膽囊炎已經不再是腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證，受益于腹腔鏡膽囊切除術的膽囊炎患者不斷增多，使其已經成為目前治療膽囊炎的首選術式[1]。但是目前臨床對于腹腔鏡膽囊切除術最佳手術時機的選擇還存在不同的觀點，而對于接受腹腔鏡膽囊切除術治療的急性結石性膽囊炎患者而言，一個最佳的手術時間點對其轉歸具有重要意義。

手術時機一般以72 h 作為分界線。既往臨床認為，由于急性結石性膽囊炎急性反應期內的膽囊及其周圍組織水腫充血較為明顯，若此時行手術分離的風險較大，對周圍組織損傷的幾率較大，故而應先予以內科保守治療，待患者病情穩定后擇期行手術治療[2]。而現階段在腹腔鏡技術迅速發展的形勢下，多數學者更傾向于發病72 h 內行手術治療，因為發病72 h 內炎癥還未波及到Calot 三角區，病灶局部的粘連程度較輕，膽囊壁充血水腫較為明顯，周圍組織粘連較疏松而利于分離，能夠清晰地辨認膽囊三角區域結構，更有助于手術的順利完成[3～4]。甚至部分學者認為，發病72 h 內，即使急性結石性膽囊炎患者出現膽囊化膿、壞疽等，對手術影響的也不會太大[5]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間和平均治療費用等手術相關指標均顯著低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。說明急性結石性膽囊炎患者72 h內應用腹腔鏡膽囊切除術治療可以減少術中出血量，縮短手術時間、術后肛門排氣時間和術后住院時間，并減少治療費用。分析其原因可能是急性結石性膽囊炎的發病時間越短，Calot 三角組織病理學改變程度越輕微，粘連程度不嚴重，術中解剖清晰，更易于手術操作，而隨著發病時間的延長，Calot 三角受炎癥波及，各類炎癥細胞和纖維漿液不斷滲出，逐漸形成粘連瘢痕，解剖層次不清，分離困難，使得手術難度增大，從而導致手術時間的延長、術中出血量的增加，對術后恢復造成一定影響。觀察組中轉開腹率為5.41%（2/37），顯著低于對照組的21.62%（8/37），差異有統計學意義，P＜0.05。膽囊及其周圍組織粘連程度嚴重、Calot 三角解剖不清和膽囊動脈損傷后出血是腹腔鏡膽囊切除術中造成中轉開腹的主要原因，由于發病72 h 內，膽囊壁以充血水腫為主，組織疏松而較易分離，從而在一定程度上降低了中轉開腹率。另外，觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。這也進一步說明從疾病發作到手術控制在72 h 內，患者的預后較好。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術對于急性結石性膽囊炎患者而言是一種行之有效的治療方法，手術時機的選擇對其治療效果及預后具有重要意義，而發病72 h 內實施手術的患者手術效果及預后均優于超過72 h 實施手術的患者，對于無手術禁忌證的患者可于72 h 內盡快進行手術治療，可縮短手術時間，減少術中出血量，加快術后恢復，減輕經濟壓力，且安全性高。