循證護理對膽囊結石腹腔鏡手術患者術后康復及疼痛的影響

賈其慧 李小莉 林倬宇 楊娟 羅莎莎 劉蕊 曾海霞

(1. 達州市中西醫結合醫院肝膽外科；2.達州市中西醫結合醫院神經外科，四川 達州 635000)

膽囊結石是肝膽外科常見疾病，該病發病率高、致病因素較多，如飲食習慣、肥胖、生活方式、遺傳、妊娠等均可引起膽汁及膽固醇酸濃度改變而出現膽汁淤滯，從而引起結石[1]。膽囊結石初期多數患者無明顯癥狀，部分患者可出現進食油膩食物、飽餐后惡心嘔吐等癥狀，但隨著病情不斷發展，該病可導致膽囊萎縮、膽囊炎等，甚至引起黃疸、敗血癥、休克，嚴重危及其生命安全[2]。目前，腹腔鏡手術是該病的常用治療手段。研究顯示，腹腔鏡手術因創傷小、術后恢復快、術后不易感染等優勢備受臨床醫生及患者所青睞[3]，不過接受該手術治療者術后疼痛明顯、疼痛持續時間較長，從而影響患者舒適度；同時，疼痛作為一種機體的生理及心理復雜活動，如不能有效控制則可引起情緒變化[4]，對患者預后十分不利。

近年來，醫學模式不斷發展，護理學適應臨床需求也在不斷探索和完善，循證護理模式應運而生。該護理模式主張以患者為中心，根據其疾病特點及護理中存在問題，在循證醫學理念指導下采取有針對性的干預措施，旨在減輕患者痛苦、減少并發癥并促進患者身體康復。為了有效減輕患者術后疼痛感并改善預后，本院選取近年收治的腹腔鏡手術患者為研究對象，近年采用循證護理模式對該類患者實施護理干預，旨在減輕其術后疼痛，提高臨床療效，本文對應用情況進行總結。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年2月至2019年1月期間收治的膽囊結石患者共104例，均在本院接受腹腔鏡手術治療。納入標準：患者均明確診斷為膽囊結石，且符合腹腔鏡手術指征[5]；對本研究知情同意，自愿參與并簽署知情同意協議；經倫理委員會審核批準；排除存在智力障礙、精神疾病及認知功能異常者；存在免疫系統及嚴重腎、心、肺功能不全者亦排除在外。

所有患者按照隨機原則分組，對照組和觀察組均52例，對照組男20例，女32例，年齡40～70歲，平均48.3±5.6歲，病程2～10年，平均4.2±1.3年；觀察組男21例，女31例，年齡39～70歲，平均49.3±5.7歲，病程2～11年，平均4.4±1.1年。兩組基線資料相比較差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 方法

本研究患者均由同一組手術醫生完成腹腔鏡手術，并給予圍術期常規護理，包括生命體征監測、吸氧治療、穿刺部位護理，疼痛劇烈患者遵醫囑給予藥物鎮痛等；觀察組同時實施循證護理：(1)提出循證問題并進行循證支持：組建循證護理專項小組，對患者術后1-5d的疼痛程度進行記錄評估，確定疼痛部位、持續時間、發生頻率，查閱資料庫相關文獻，結合臨床掌握的實際情況進行評估分析，制定有針對性的護理方案；(2)實施循證護理：①加強基礎護理：嚴密監測患者生命體征，發現異常立即報告醫生給予處理；密切觀察引流液顏色、引流量等，定期觀察引流管、導尿管是否穩妥；及時為患者清除口腔及呼吸道分泌物，確保呼吸暢通；②加強健康教育：術后為患者及家屬講解疾病相關知識及術后常見并發癥，告知并發癥的征象及識別要點，一有異常立即報告醫護人員；告知患者術后注意事項；③心理干預：主動與患者交流，掌握其心理狀態、情緒變化情況；及時給予安慰、鼓勵，耐心解答患者及家屬的疑問，盡量滿足患者的合理要求；講解成功案例，消除患者疑慮和擔憂；強調保持心情舒暢對術后康復、減輕疼痛的重要性，提高其自信心；④疼痛干預：對切口疼痛尚能忍受者，通過播放舒緩音樂、看報紙雜志、聽廣播等方式轉移其注意力；對疼痛劇烈難以忍受者，嚴格遵醫囑給予鎮痛藥物，并教會患者家屬為其做熱敷、按摩等護理；對四肢與軀干疼痛者給予適當按摩，對肩部疼痛明顯者延長吸氧時間；鼓勵患者盡早下床活動，并指導其進行早期康復訓練；定期評估患者的疼痛程度，如護理后疼痛減輕，則說明護理干預有效，如疼痛未緩解，則需進一步查找引起患者疼痛的原因及影響因素，及時調整干預方案。

1.3 觀察指標

1.3.1疼痛情況

護理前后(術后當天及術后1周)采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale/score，VAS))評價患者的疼痛程度[6]，統計其疼痛持續時間，VAS得分范圍0-10分，得分越高疼痛越嚴重；其中無痛(0分)；輕微疼痛，可忍受(1-3分)；中度疼痛，可忍受，但對睡眠有一定影響(4-6分)；劇烈疼痛，難以忍受，對睡眠有嚴重影響(7-10分)；

1.3.2術后康復

統計兩組住院時間及傷口感染、肺部感染、腹腔感染、膽漏及出血等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 疼痛情況

護理后觀察組VAS評分明顯比對照組低，其疼痛持續時間明顯比對照組短，比較差異存在統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 護理前、后VAS評分及疼痛持續時間

注：與對照組相比，*P<0.05。

2 住院時間及并發癥發生情況

觀察組并發癥發生率3.8%，明顯比對照組(17.3%)低(P<0.05)，見表2。觀察組住院時間明顯短于對照組(4.1±1.0 d vs 5.3±2.4 d,P<0.005)。

表2 并發癥發生情況對比(例(%)，n=52)

注：與對照組相比，*P<0.05。

3 討論

隨著微創技術的發展和完善，近年來腹腔鏡手術在治療膽囊結石中的應用越來越廣泛。一方面患者受益于該手術的微創、痛苦少、療效確切等優點[7]，另一方面患者也存在個體性差異，腹腔鏡手術后均存在不同程度的疼痛，不利于身體康復。循證護理理念以循證醫學為理論基礎，是護理人員針對護理實踐中存在的問題，通過資料查閱并結合臨床經驗和臨床評估，尋找解決護理問題的個性化護理方案的一種新型護理方式。因此，循證護理的宗旨是解決護理問題、提高臨床療效。

本研究針對膽囊結石患者腹腔鏡術后疼痛問題實施循證護理，結果顯示護理后觀察組疼痛評分顯著低于對照組，其疼痛持續時間明顯短于對照組，提示循證護理可對腹腔鏡術后患者的疼痛發揮積極的干預效果，明顯緩解其疼痛程度。本研究中，護理人員首先以疼痛為循證問題進行分析研究，尋找該類患者疼痛情況及引起疼痛的原因，并通過資料查閱尋找疼痛干預的有效方式，最終結合患者實際情況制定個性化護理方案。研究中發現，腹腔鏡手術過程中人工氣腹的建立是引起患者術后腹脹腹痛的主要原因；同時手術操作均在腹腔鏡下進行，術野狹窄，施術者直觀性不強，因而在組織及器官分離時需借助手術器械，難免對臟器產生牽拉過度，從而引起患者組織損傷、消化系統紊亂等，引起患者術后疼痛及相關并發癥[8-9]。因此，循證護理過程中針對患者的疼痛部位、疼痛嚴重程度采取轉移注意力、熱敷、按摩、負壓引流、鎮痛藥等不同干預措施，有效緩解其疼痛感。研究資料顯示，循證護理可有效減輕患者的疼痛程度并縮短其疼痛持續時間，對提高患者滿意度有重要價值[10]，與本研究結果基本一致。本研究結果還顯示，觀察組并發癥發生率僅為3.8%，明顯比對照組(17.3%)低，提示循證護理在減少膽囊結石腹腔鏡手術患者并發癥發生風險方面也有重要作用。分析原因可能為：循證護理有效減輕了患者的疼痛感，從而大大提高其舒適度，這對促進機體各項功能恢復創造了條件；循證護理不但加強基礎護理，盡可能消除一切可引起術后并發癥的可能誘因，而且也注重從心理上對患者進行干預，轉移患者對疼痛的注意力，改善其心理狀態并提高機體免疫力，從而避免并發癥的發生。

綜上所述，針對膽囊結石腹腔鏡手術治療患者實施循證護理，有助于減輕患者疼痛程度、減少并發癥發生，對促進患者身體康復有重要價值。