關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)聯(lián)合復(fù)方當(dāng)歸飲治療肩袖損傷的療效觀察

王家輝 林立國 周細作 王恒 徐協(xié)

近年來肩袖損傷的發(fā)生率逐年增長，文獻報道指出17%～41%的肩關(guān)節(jié)病變在不干預(yù)情況下可以進展為肩袖損傷［1］，進一步影響患者的日常生活質(zhì)量。手術(shù)治療肩袖損傷是目前的理想選擇，其中關(guān)節(jié)鏡技術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，已經(jīng)成為臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。但部分患者術(shù)后仍殘留疼痛。目前臨床上常用NSAIDS類藥物緩解疼痛，但上述藥物持續(xù)鎮(zhèn)痛時間短，同時存在消化道不良反應(yīng)，患者常拒絕長期服藥。本文探討肩關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合復(fù)方當(dāng)歸飲治療肩袖損傷的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2018年1月本院肩袖損傷患者48例。所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。肩關(guān)節(jié)鏡組24例，男12例，女12例；年齡30～63歲，平均年齡（52.04±7.37）歲。聯(lián)合組24例，男13例，女11例；年齡35～70歲，平均（54.45±8.63）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn) ①肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，經(jīng)體格檢查與影像診斷等，確診為肩袖損傷；②術(shù)后肩關(guān)節(jié)切口愈合良好；③患者術(shù)后愿意接受中藥治療；④未行其他治療方案；⑤自愿參與，完全理解“知情同意書”所述內(nèi)容并簽字者；⑥手術(shù)均由同組醫(yī)師共同完成；⑦ 隨訪時間＞6周。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①同期進行其他肩部手術(shù)；②凍結(jié)肩患者；③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；④合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病；⑤肩關(guān)節(jié)局部皮膚有感染、潰破；⑥依從性差，主動退出者。

1.3 方法 （1）肩關(guān)節(jié)鏡組：所有患者均采用全身麻醉，取沙灘椅位。術(shù)前予以標(biāo)記肩峰、喙突、肩鎖關(guān)節(jié)。常規(guī)消毒鋪巾，鋪防水敷料，肩部貼手術(shù)膜。常規(guī)于肩峰后外側(cè)角下內(nèi)約1cm建立后方入路，根據(jù)術(shù)前所做解剖標(biāo)記及關(guān)節(jié)鏡輔助下建立前側(cè)入路，率先完成肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查，清理病變充血的滑膜組織及松解粘連的肩關(guān)節(jié)囊；調(diào)整關(guān)節(jié)鏡入肩峰下間隙，清理滑囊，根據(jù)術(shù)前體格檢查及岡上肌出口位X線檢查結(jié)果，必要時行肩峰成型術(shù)；術(shù)中探查肩袖損傷類型及大小，對活動良好、無粘連的小型肩袖撕裂，可用高速磨鉆將大結(jié)節(jié)肩袖足印區(qū)新鮮化，置入1枚帶線錨釘（強生）縫合肩袖，縫線在肩袖近側(cè)斷端打結(jié)固定；對于中大型及巨大型的肩袖撕裂，應(yīng)用縫線橋技術(shù)行雙排縫合（強生）固定。術(shù)閉再次探查肩袖縫合情況，沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)后以支具外展固定，安返病房。（2）聯(lián)合組：在肩關(guān)節(jié)鏡組基礎(chǔ)上在術(shù)后第2天開始服用復(fù)方當(dāng)歸飲，組方：黃芪15g，炒黨參15g，當(dāng)歸6g，炒白芍12g，炒杜仲10g，延胡索10g，桑枝12g，片姜黃6g，伸筋草20g，紅花10g，烏梢蛇10g，雞血藤12g，陳皮6g，茯苓12g，川芎15g，加水1000ml濃煎，1劑/d，早晚分服，共6周。兩組患者術(shù)后統(tǒng)一在主管醫(yī)師指導(dǎo)下行康復(fù)鍛煉，并根據(jù)患者實際情況制定個體化術(shù)后康復(fù)計劃。治療完成后用冰袋（水與冰的比例為1：1）對患肩關(guān)節(jié)行冰敷，冰敷時間為15min/次左右。

1.4 療效評價 比較兩組患者的臨床療效及不良反應(yīng)（皮疹、肝功能異常、水腫、尿潴留等）。疼痛視覺模擬評分量表（VAS）：告知患者評分表滿分為10分，且分值越大、疼痛越劇烈，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。肩關(guān)節(jié)功能評分（Constant-Murley Score）：評分包括：疼痛（15分）、關(guān)節(jié)活動度ROM（40分，其中外展、外旋、內(nèi)旋、前屈均占10分）、三角肌肌力（25分）、日常生活能力（20分）四個項目在內(nèi)，總分值共100分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后疼痛和功能評分比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后疼痛和功能評分比較（s）

表1 兩組患者治療前后疼痛和功能評分比較（s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

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2.2 聯(lián)合組24例患者口服中藥6周，期間發(fā)現(xiàn)3例患者存在不適，主要為胃脘部不適，停藥后好轉(zhuǎn)，余無殊。

3 討論

肩袖主要由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌肌腱組成，是肩關(guān)節(jié)的重要組成部分，對穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)起到重要作用［3］。隨著年齡的增長及肩袖退行性變，肩袖損傷逐漸成為臨床骨科門診常見疾病，近年來，對于嚴(yán)重的肩袖損傷常采用手術(shù)治療，其中關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點已經(jīng)成為主流手術(shù)方式。然而手術(shù)的順利并不代表患者術(shù)后功能的及時康復(fù)。黃成龍等［4］對肩袖損傷術(shù)后患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷除自身軟組織結(jié)構(gòu)和功能障礙外，術(shù)后修復(fù)等操作同樣存在肩關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)、組織水腫，肌腱組織的纖維性修復(fù)等均會影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。康復(fù)醫(yī)學(xué)指出軟組織損傷后需逐漸恢復(fù)其彈性和長度，持續(xù)有效運動治療是目前唯一手段。

臨床發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后存在疼痛，疼痛使患者肩部肌肉僵硬，主觀意識下使肩關(guān)節(jié)制動，長期容易引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連［5］，嚴(yán)重影響早期康復(fù)鍛煉。另外國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)肩袖的愈合主要以反應(yīng)性瘢痕為主，其傳遞載荷和分散應(yīng)力較正常肩袖組織差［6］。早期盲目性手法治療可能導(dǎo)致肌肉進一步痙攣，損傷已修補的肌腱，因此，不當(dāng)?shù)目祻?fù)方式直接影響術(shù)后療效，降低患者滿意度。只有在減輕疼痛基礎(chǔ)上行康復(fù)鍛煉，才能科學(xué)、有效促進肩袖損傷組織愈合，恢復(fù)日常生活能力和運動能力，也更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理。目前臨床上常用NSAIDS（非甾體抗炎藥）類藥物［7］，通過服用美洛昔康及塞來昔布緩解疼痛后行康復(fù)鍛煉，但非甾體類抗炎藥不利于肌腱早期修復(fù)［8］，且持續(xù)鎮(zhèn)痛時間短暫，同時存在消化道不良反應(yīng)，患者常拒絕長期服藥。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為肩袖損傷修補術(shù)后的關(guān)節(jié)僵硬可以歸納為“筋縮”、“筋結(jié)”等范疇，病機特點是氣血經(jīng)絡(luò)受損，進而出現(xiàn)營血離經(jīng)、氣滯血瘀，導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連、功能受限，故予以舒筋通絡(luò)、活血化瘀止痛為主要治則。李瀛等［9］對32例創(chuàng)傷性肩袖損傷微創(chuàng)術(shù)后患者應(yīng)用中藥熏蒸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的VAS、UCLA、前屈、外展活動度較對照組明顯改善（P＜0.05），指出祖國醫(yī)學(xué)對肩袖損傷術(shù)后的功能恢復(fù)具有一定作用。本資料中所用中藥復(fù)方當(dāng)歸飲為臨床經(jīng)驗方，近年來用于肩袖損傷后治療取得顯著療效。方中含有黃芪、炒黨參、當(dāng)歸、炒白芍、炒杜仲、延胡索、桑枝、片姜黃、伸筋草、紅花、烏梢蛇、雞血藤、陳皮、茯苓、川芎等。其中桑枝、片姜黃走引上肢經(jīng)絡(luò)，當(dāng)歸、黃芪、黨參、延胡索為氣血雙補，意在行氣活血，木瓜、伸筋草、烏梢蛇、雞血藤長于舒筋活絡(luò)，川芎、紅花有活血通絡(luò)功效，肝主筋、腎主骨，予以炒杜仲強肝腎，陳皮、茯苓健脾寧心；諸藥配伍共奏行氣活血止痛為主、佐以舒經(jīng)通絡(luò)健脾，標(biāo)本兼治。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明伸筋草具有抗炎作用，對關(guān)節(jié)疾病及軟組織損傷有較好療效［10-11］；茯苓具有增強機體免疫力，同時有抑菌、鎮(zhèn)靜作用［12］；延胡索具有肌松、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果［13］，上述藥物同起消炎鎮(zhèn)痛，改善微循環(huán)，促進術(shù)后康復(fù)。

本資料結(jié)果顯示，聯(lián)合組能緩解術(shù)后早期疼痛，改善肩袖損傷后肩關(guān)節(jié)的功能及促進關(guān)節(jié)活動范圍的恢復(fù)，同時中藥未增加患者的不良反應(yīng)，具有一定的臨床應(yīng)用價值。