手術刨削器在1470nm激光前列腺剜除術中的應用

周發友 張書賢* 王允武 彭偉 沈亞軍 鄭久德

前列腺增生癥（BPH）是老年男性常見疾病，手術切除增生腺體、通暢排尿，可以提高BPH患者的生活質量［1］。前列腺剜除術是在前列腺電切基礎上的進一步發展，該技術使增生腺體切除更徹底，但單純剜除后再汽化切割腺體使用Ellick吸出，不能克服手術時間長等不足，1998年Fraundorfer等［2］首先使用組織粉碎器粉碎鈥激光剜除的腺體，使處理腺體的速度和安全性顯著提升。作者使用YSB-Ⅲ型醫用手術刨削器（杭州Hawk）對1470nm激光剜除的腺體進行粉碎后利用其自動吸引裝置吸出，顯著節約手術時間，提高手術效率，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2017年10至2018年6月30例前列腺增生患者的臨床資料。術前根據進行性排尿困難病史、前列腺B超、肛門指檢、PSA檢測、PSA增高者行前列腺穿刺活檢、心肺功能等檢查明確診斷，所有手術患者均符合前列腺增生的診斷標準及具有手術指征，排除前列腺癌、神經源性膀胱等疾病。手術方式均采用1470nm激光前列腺剜除術，根據剜除后組織取出方法的不同分為兩組：汽化切割組15例，即剜除的腺體組織汽化切割后用Ellick吸出；刨削器組15 例，即剜除后的腺體用YSB-Ⅲ型醫用手術刨削器粉碎后利用其負壓裝置自行吸出。兩組患者術前基線資料如年齡、前列腺體積、術前最大尿流率（Qmax）、前列腺癥狀評分（IPSS）、殘余尿量（RUV）等差異無統計學意義（P＞0.05）見表1，具有可比性。

表 1 兩組患者術前基線指標比較（s）

表 1 兩組患者術前基線指標比較（s）

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1.2 手術方法 采用蛛網膜下腔麻醉聯合硬脊膜外麻醉，患者取截石位，所有患者由同一組手術醫師完成，設備為武漢奇致半導體激光，使用直速光纖，灌注液為生理鹽水，配套使用德國storz26F電切鏡鞘和激光操作手件［3］。YSB-Ⅲ 型醫用手術刨削器系由杭州Hawk公司生產，主要由系統控制器、剜除刨削器、負壓吸引及收集組件組成［4］。汽化切割組：采用“三葉法”剜除腺體并進行汽化切割。首先用1470nm激光在膀胱頸口5點、7點處向精阜方向縱行汽化切割至外科包膜，止于精阜前緣，在精阜前緣向下橫行汽化切割找到外科包膜平面，然后用鏡鞘與激光“鈍銳結合”交替沿外科包膜向膀胱頸方向剜除中葉腺體，不切斷膀胱頸部的黏膜連接，汽化切割剜除的中葉腺體，接著在膀胱頸口頂部12點處汽化前列腺組織達外科包膜，止于尿道外括約肌前緣約1cm處，分別剜除兩側葉后進行汽化切割，創面徹底止血，Ellick沖洗器沖出組織碎塊，留置F20三腔氣囊尿管接生理鹽水持續沖洗。刨削器組：前列腺的剜除剝離步驟同汽化切割組，“三葉”腺體剜除后完全推入膀胱腔內，創面徹底止血，撤出電切鏡，尿道內保留電切鏡鞘，更換手術刨削器，開通兩組生理鹽水灌注膀胱，以保持在負壓狀況下視野清晰，防止誤傷膀胱及前列腺創面。直視下手術刨削器刀頭旋切斜面吸附住前列腺組織塊予以蠶蝕粉碎，粉碎的前列腺組織自刨削器的中空管排出至收集器。最后檢查膀胱腔內無殘余組織、前列腺創面無活動性出血、膀胱黏膜無損傷，留置F20三腔氣囊尿管接生理鹽水持續沖洗。

1.3 評價指標 比較兩組腺體剜除時間，腺體清除時間、術后膀胱持續沖洗時間、術后留置尿管時間、術后住院天數、手術效果及并發癥等。

1.4 統計學方法 應用 SPSS 16.0統計軟件。計量資料以（s）表示，兩組比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術均順利完成。汽化切割組與刨削器組腺體剜除時間（49.0±10.0）min vs（46.3±10.1）min，差異無統計學意義（P=0.521）；腺體清除時間（38.3±6.4）min vs（3.5±1.2）min，差異有統計學意義（P=0.000），兩組術后膀胱沖洗時間、尿管保留時間、術后住院時間、術后排尿情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。術后暫時性尿失禁汽化切割組發生3例，刨削器組發生2例，經肛提肌運動后2周內均自愈，無永久性尿失禁發生、無大出血、二次手術、直腸穿孔及膀胱黏膜損傷等并發癥發生。

表2 兩組患者臨床相關指標比較（s）

表2 兩組患者臨床相關指標比較（s）

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3 討論

前列腺剜除術由于腺體剜除徹底，幾乎達到開放手術類似的效果，能有效解除前列腺部尿路梗阻，且術中出血少、術后幾乎無復發，目前在前列腺手術中得到廣泛開展［5］。證據表明，對于組織切除的效率而言，前列腺剜除術顯著高于TURP［6］。

1998年，Gilling等［7］首先報道經尿道前列腺鈥激光剜除術（HoLEP），Fraundorfer等［2］創新性報道在鈥激光前列腺剜除術中使用組織粉碎器，使處理剜除剝離腺體的速度和安全性明顯提升，隨著技術的不斷發展，組織粉碎器在前列腺手術中的應用日趨增多，并證明該技術對于治療BPH是安全、有效的［8］。1470nm激光是新一代激光設備，具有水及血紅蛋白雙重吸收特性，汽化效率高，止血徹底，手術過程中產生的凝固層為0.4～0.6mm，對正常組織損傷小，目前已逐步應用前列腺增生汽化與剜除手術［9］，手術剜除的腺體通過汽化切割后用Ellick吸出，具有療效確切、出血少等優點，但仍有手術時間相對長等不足。目前，國內多家醫療單位已開展等離子［10］、鈥激光［11］等剜除聯合手術刨削器治療良性前列腺增生并取得顯著效果。

刨削器的原理是將旋轉刀片置于吸引裝置內，依靠微型電動機帶動齒狀刀片高速旋轉，通過負壓吸引將病變組織絞碎并由吸引裝置吸走，邊碎邊吸使得操作過程中膀胱內壓力穩定，不會引起膀胱內壓力明顯增高［12］，目前前列腺剜除術中使用的組織粉碎器主要有Hawk公司的YSB-Ⅲ型醫用手術刨削器和科醫人Versa Cut組織粉碎器。欒婷等［11］在術中使用 YSB-Ⅲ 型醫用手術刨削器與組織粉碎器（Versa Cut）進行對比發現，刨削器組的速度為（19.14±4.31）g/min，粉碎器組的速度為（9.83±2.64）g/min（P＜0.05）。結果顯示YSB-Ⅲ型醫用手術刨削器速度顯著快于科醫人Versa Cut組織粉碎器。作者認為，腺體剜除后，創面必須徹底止血，保持膀胱腔內視野清晰，避免在使用組織刨削器的過程中造成副損傷，其次，避免盲目操作，旋轉刀頭必須和膀胱黏膜保持一定距離，以直視下能吸住剜除的腺體組織即可，防止吸住膀胱黏膜，導致損傷，如不慎吸住膀胱黏膜，應立即松開腳控開關，關閉負壓開關。

1470nm激光剜除整個增生腺體后使用YSB-Ⅲ型醫用手術刨削器進行前列腺組織的粉碎及吸出，手術時間明顯少于腺體剜除后利用汽化切割腺體取出，顯著提高手術效率，節約手術時間，且操作簡單，并發癥少，值得臨床應用推廣。