超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在ICU應(yīng)用的回顧性分析

石齊芳 盛鷹* 謝曉洪 楊光耀 王靜恩 王樹云

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT）因其簡便、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，較大程度上取代了傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，近十年來尤其是在重癥監(jiān)護(hù)病房迅速開展［1］。常規(guī)操作為根據(jù)解剖定位進(jìn)行，具有一定的盲目性，因此仍舊有一定并發(fā)癥的發(fā)生，隨著床旁超聲（US）在急診及ICU的臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用，國外已陸續(xù)有一些報道超聲引導(dǎo)在PDT操作中顯示出一定的優(yōu)勢［2］，但目前國內(nèi)的總結(jié)報道尚不多見。本文探討US引導(dǎo)下牛角型PDT在ICU的應(yīng)用價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3月至2017年8月本院ICU行床旁US引導(dǎo)下牛角型PDT術(shù)的患者為US-PDT組，2014年7月至2015年12月行常規(guī)牛角型PDT術(shù)的患者為常規(guī)PDT組。排除失訪、臨床資料包括護(hù)理資料缺失的患者，患者術(shù)前均具有氣管切開術(shù)指征，并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）操作人員：所有操作均在ICU內(nèi)完成，主刀均為ICU≥主治醫(yī)師，并獲得重癥超聲培訓(xùn)的資質(zhì)證書。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：患者取仰臥位，頭居中，肩背部墊高，充分暴露頸部；術(shù)前常規(guī)機(jī)械通氣，備好吸痰；根據(jù)患者頸部長度，將氣道導(dǎo)管退至距門齒約18cm左右后固定；術(shù)前30min暫停腸內(nèi)營養(yǎng)；術(shù)前充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。（3）常規(guī)PDT組：采用美國Smiths Medical公司生產(chǎn)的Portex牛角型經(jīng)皮氣管切開套裝進(jìn)行操作。步驟：常規(guī)消毒鋪巾；氣管切開導(dǎo)管及牛角擴(kuò)張器均勻涂抹潤滑劑；穿刺點(diǎn)常規(guī)為第1、2或2、3氣管環(huán)間；局部麻醉后，先用套裝內(nèi)手術(shù)刀做1～1.5cm水平橫切口，然后鈍性分離皮下及脂肪組織，仔細(xì)止血后，穿刺針抽取2ml生理鹽水，垂直進(jìn)針遇有突破感后回抽見大量氣泡，拔出穿刺針芯后針筒再接穿刺套管回抽仍可見氣泡，證實(shí)穿刺套管已進(jìn)入氣管內(nèi)，沿穿刺套管置入導(dǎo)引鋼絲至第一刻度順利進(jìn)入氣管內(nèi)，拔出穿刺套管，置入擴(kuò)張子擴(kuò)張皮下組織后拔出，再置入導(dǎo)引保護(hù)管，牛角擴(kuò)張器沿著保護(hù)管擴(kuò)張至刻度后，緩慢進(jìn)退2次后拔出，氣管切開導(dǎo)管連接導(dǎo)管管芯沿保護(hù)管一起放入氣道，一起拔出導(dǎo)引鋼絲、導(dǎo)引保護(hù)管和導(dǎo)管管芯，吸痰，生理鹽水沖洗，氣囊充氣固定，接氣管切開導(dǎo)管機(jī)械通氣，經(jīng)口氣管導(dǎo)管拔除。（4）US-PDT組：患者體位同上。術(shù)前頸部B超檢查，通過不同切面，分別探查患者氣管中央位置，甲狀腺及氣管附近血管的分布位置。在超聲引導(dǎo)下，將經(jīng)口氣管導(dǎo)管緩慢退出至適當(dāng)位置，以第1或第2氣管軟骨環(huán)間正中位為穿刺點(diǎn)，B超測量進(jìn)針深度。常規(guī)消毒鋪巾后，將探頭用無菌保護(hù)套包裹，超聲引導(dǎo)下從預(yù)定穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，回抽見氣泡后，退出穿刺針芯后沿穿刺套管置入導(dǎo)絲，超聲證實(shí)導(dǎo)絲進(jìn)入氣管內(nèi)，之后操作步驟同上。

1.3 觀察指標(biāo) 收集術(shù)前兩組患者的凝血功能及血小板計數(shù)，兩組手術(shù)操作時間（麻醉開始至操作完成時間）、一次穿刺成功率，以及圍手術(shù)期并發(fā)癥：切口持續(xù)滲血（術(shù)后氣管切開紗布需要更換＞2塊）、皮下氣腫、切口感染、術(shù)中低氧合（經(jīng)皮血氧飽和度持續(xù)下降≥4%）等［3］，遠(yuǎn)期并發(fā)癥（通過1年內(nèi)電話隨訪等收集）：氣管食管瘺，氣管狹窄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計量資料用（s）表示，用t檢驗(yàn)，方差不齊時用U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組一般資料（s）

表1 兩組一般資料（s）

注：APACHEⅡ：急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)；COPD：慢性阻塞性肺疾病；PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；PLT：血小板計數(shù)

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2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（s）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（s）

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2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

ICU較多使用呼吸機(jī)的危重患者因各種原因?qū)е露唐趦?nèi)無法拔管，患者氣道的管理尤為重要，越來越多的臨床研究分析顯示，早期氣管切開有助于提高患者的生存率［4］，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，PDT已在ICU廣泛開展。相比傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，PDT有著出血量少、操作時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)點(diǎn)［5］，便于重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師迅速掌握，而不需要借助耳鼻喉科醫(yī)師的協(xié)助。但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，諸如持續(xù)活動性出血、氣管食管瘺等并發(fā)癥仍會出現(xiàn)，因此仍需對提高PDT的安全性進(jìn)行探索。近年來，床旁超聲在急診危重病領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，其簡便、快速，使得急診和ICU的醫(yī)師能夠迅速掌握和運(yùn)用，針對中心靜脈穿刺置管術(shù)的引導(dǎo)定位及穿刺后的導(dǎo)管位置評估方面已得到廣泛認(rèn)同［6］，尤其適合于可能存在困難插管的患者，如肥胖、頸部活動受限、頸部粗短、多發(fā)肋骨骨折等，超聲引導(dǎo)可明顯提高操作的一次性置管成功率及安全性。

PDT操作的順利與否，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位穿刺。常規(guī)穿刺點(diǎn)于定位第1、2或2、3氣管軟骨環(huán)。常規(guī)PDT操作定位時，首先確定甲狀軟骨，然后向下確定環(huán)甲膜及環(huán)狀軟骨，往下觸摸可確定氣管軟骨環(huán)，男性患者及體型正常患者較容易利用解剖標(biāo)志定位，但對于體型肥胖、頸部較短的患者，軟骨環(huán)無法明確，甚至有報道，僅有32%的麻醉師可以準(zhǔn)確的在皮膚上定位環(huán)甲膜［7］，盡管有學(xué)者對此提出質(zhì)疑，但不可否認(rèn)PDT穿刺點(diǎn)的解剖定位仍帶有一定的盲目性，依靠淺表標(biāo)志不能精確定位及有可能增加對氣管附近結(jié)構(gòu)及通道破壞的機(jī)會。此外，并發(fā)癥中較常見的且令操作者比較擔(dān)心就是持續(xù)活動性出血，本資料顯示，普通PDT組仍舊出現(xiàn)8例切口滲血，給予局部再縫合包扎，填塞明膠海綿等處理后，出血均控制。分析大出血原因主要為：切開部位處于甲狀腺峽部，血供極其豐富，大出血多與損傷無名動脈有關(guān)［8］。無名動脈自主動脈發(fā)出后由左下方向右上方斜跨氣管，因此操作中極易損傷；同時先天解剖變異常會導(dǎo)致手術(shù)出血，常見的解剖變異有高位鎖骨下動脈、無名動脈及甲狀腺最下動脈，這些均增加大出血的概率。其他導(dǎo)致出血或滲血的部位主要為甲狀腺下靜脈，前頸靜脈或甲狀腺峽部本身。采用超聲引導(dǎo)的US-PDT組較常規(guī)PDT組出現(xiàn)切開持續(xù)滲血的比例明顯下降（2例 VS 8例），表明術(shù)前超聲檢查評估后可以盡可能的避開甲狀腺峽部及較大的動靜脈，減少出血量及嚴(yán)重出血的風(fēng)險。同時超聲引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確，可以減少手術(shù)時間，避免操作時間延長導(dǎo)致的其他圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率如心率失常、術(shù)中低氧合等，因發(fā)生的例數(shù)較少，故本分析比較總發(fā)生率的差異。

氣管切開術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為氣管狹窄及氣管食管瘺，出現(xiàn)的原因主要為帶管時間過長，套管及充氣氣囊摩擦，壓迫氣管管壁導(dǎo)致氣管黏膜的缺血壞死，從而形成穿孔灶。另外不可忽視的原因?yàn)橐虼┐厅c(diǎn)定位不當(dāng)，未能垂直進(jìn)針，從氣管側(cè)壁穿入，或因反復(fù)穿刺，進(jìn)針過深，導(dǎo)致氣管后壁損傷。如該患者同時合并有糖尿病、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)，則發(fā)生的概率將會增加。而采用術(shù)中超聲探查，理論上在準(zhǔn)確定位的同時，測量評估進(jìn)針深度，從而大幅提高操作的準(zhǔn)確率，減少操作時間，且減少操作不當(dāng)導(dǎo)致的氣管后壁損傷。本資料結(jié)果也證實(shí)這一點(diǎn)，兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.9704），可能與發(fā)生率較低有關(guān)。

傳統(tǒng)行PDT操作時，需要在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，但其弊端一直受到爭議，如增加人力成本，易損傷鏡頭，基層醫(yī)院無法普及，延長操作時間，甚至可能會誘發(fā)氣道阻塞和高碳酸血癥而影響機(jī)械通氣效果［9］。而采用超聲探查，則可以避免上述情況的發(fā)生。研究認(rèn)為，超聲引導(dǎo)可能導(dǎo)致操作時間延長［10］，但作者認(rèn)為如能熟練操作，可顯著提高一次穿刺的成功率（95.8% VS 63.0%，P＜0.01），從而使操作時間顯著縮短［（8.4±3.2）min VS（9.4±2.8）min，P=0.0240］，何許偉等［11］比較超聲與纖維支氣管鏡引導(dǎo)PDT，發(fā)現(xiàn)US組操作時間明顯下降［（15.3±3）min VS （18.2±2）min，P＜0.05］，未見氣管食管瘺的發(fā)生，而纖維支氣管鏡組則有5例發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與樣本量偏小有關(guān)。