帕瑞昔布鈉聯合肋間神經阻滯麻醉改善胸腔鏡下肺癌患者術后急性疼痛的效果

劉鴻芹 盛一平* 張銳

目前，肺癌已經成為發病率最高的惡性腫瘤之一，胸腔鏡手術仍是早期非小細胞肺癌主要的治療方式之一［1］。患者靜脈自控鎮痛（PCIA）是臨床上廣泛應用的術后鎮痛方法，羥考酮為其常用鎮痛藥物之一［2-3］。作為μ 和κ 雙受體激動劑，羥考酮的鎮痛效果與嗎啡相當，副作用發生率也明顯降低，但仍然可能導致較高的惡心、嘔吐發生率［4］。肋間神經阻滯常被用于胸科術后鎮痛，其操作簡單，且可以阻斷疼痛的傳導改善肺功能參數［5］。復合帕瑞昔布鈉可以抑制組織損傷后炎性介質和致痛物質引起的中樞痛覺過敏，阻斷傷害刺激向脊髓傳導［6］。本文探討帕瑞昔布鈉聯合肋間神經阻滯對非小細胞肺癌患者術后急性疼痛控制的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年9月至2018年3月本院連續行胸腔鏡下非小細胞肺癌切除術患者75例。本項目經本院倫理委員會批準。納入標準：（1）符合《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》診斷標準［7］；（2）有手術指征［8］（術前影像學表現為一側肺葉的周圍型單個結節或腫塊，可經胸腔鏡完成肺葉切除；術前凝血功能正常；術前無低蛋白血癥；四肢活動正常，無運動系統疾病者）；（3）根據美國麻醉醫師學會標準分級為Ⅰ～Ⅱ級的患者［9］；（4）自愿參與。排除標準：（1）有手術禁忌證［8］（嚴重心肺功能異常不全、腎病綜合征、慢性腎功能不全、肝硬化、肝功能不全、自身免疫性疾病、血液系統疾病；有廣泛致密粘連；明顯縱隔淋巴結腫大或鈣化；術前評估分期＞ⅢA期）；（2）麻醉藥物耐藥性較高；（3）精神異常或意識不清；（4）對非甾體抗炎藥有明確禁忌證，如缺血性心臟病、外周動脈血管和/或腦血管疾病、炎癥性腸病等；（5）行袖式切除術或全肺切除術患者。

1.2 方法 所有患者術中均使用全憑靜脈麻醉，麻醉誘導時依次靜脈注射咪達唑侖0.01～0.05mg/kg、依托咪酯0.1～0.3mg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.2mg/kg和枸櫞酸舒芬太尼0.2～0.4μg/kg，待患者意識消失、肌松條件滿意后行氣管插管，持續機械通氣：氧流量2L/min，VT6～10ml/kg，RR12～15 次 /min，I∶ E 1 ∶ 2，維持PETCO2在 35～45mmHg，SpO2＞98%，體溫 36～37℃。麻醉維持時由麻醉醫師根據監測儀指標調整丙泊酚、瑞芬太尼及順式阿曲庫銨的輸注速率，術畢前30min停用肌松藥。兩組患者術畢前30min靜脈注射地佐辛0.1mg/kg和鹽酸托烷司瓊0.1mg/kg。患者自主呼吸恢復后根據情況給予新斯的明拮抗肌松藥殘余作用，符合拔管條件時拔除氣管導管。拔管后行面罩吸氧，生命體征平穩后入麻醉復蘇室繼續觀察，待患者達轉出標準后送回病房。（1）對照組：患者術后采用靜脈鎮痛泵，藥物配置為羥考酮50mg 稀釋至100ml，無背景劑量，Bolus 4ml，鎖定時間5min，持續至術后72h。（2）觀察組：患者使用肋間神經阻滯聯合術后帕瑞昔布鈉靜脈注射。肋間神經阻滯：患者取仰臥位，患側上肢外展，使用18G穿刺針進行操作，使用高頻線陣探頭。超聲探頭首先放在距離后正中線5cm，皮膚消毒后，由頭端向尾端移動探頭，分別確定第2肋至第6肋骨，根據超聲影像確定肋間最內肌、肋間內肌和肋間外肌，使用1%利多卡因行局部浸潤麻醉，超聲引導穿刺針至肋間最內肌表面，分別于T2～6肋間注入0.5%的利多卡因4ml。在靜脈全身麻醉前使用針刺法和酒精溫度覺測試麻醉平面。兩組患者均由同一位麻醉醫師操作完成。帕瑞昔布鈉靜脈注射：帕瑞昔布鈉40mg加入0.9%氯化鈉注射液10ml，1次/12h靜脈注射，持續3d。

1.3 觀察指標 分別于術后12h、24h、48h、72h評估、記錄患者靜息和咳嗽VAS評分。觀察不良反應 包括惡心嘔吐、低血壓、皮疹瘙癢等的發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件。計數資料用%表示，計量資料用（s）表示。有序計數資料的比較采用Mann- Whitney U檢驗，無序計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料使用t檢驗或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基礎資料比較 見表1。

表1 兩組患者基礎資料比較［n（%）］

2.2 兩組患者術后各時間點靜息、咳嗽VAS評分比較 見表2、3。

表2 兩組患者術后各時間點靜息VAS評分比較（s）

表2 兩組患者術后各時間點靜息VAS評分比較（s）

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表3 兩組患者術后各時間點咳嗽VAS評分比較（s）

表3 兩組患者術后各時間點咳嗽VAS評分比較（s）

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2.3 兩組患者不良反應比較 觀察組惡心嘔吐、低血壓的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

術后疼痛是由于手術直接和間接作用于神經末梢，釋放出大量的炎性物質，引起血管舒張和通透性增高等炎性反應，導致機體發生外周和中樞神經系統痛覺敏化，痛閾降低引起［10］。盡管胸腔鏡手術后疼痛明顯減低，但有研究認為胸腔鏡手術患者術后仍有67%的患者VAS評分≥4分，28%的患者VAS評分≥7分［6］。且根據快速康復理念，肺癌術后患者必須盡早開始呼吸功能鍛煉。而疼痛是限制患者鍛煉呼吸功能的因素之一［11］。

目前胸外科術后常用的鎮痛方式存在一定局限性。硬膜外術后鎮痛效果確切，但存在硬膜外血腫和感染等風險；肋間置管持續泵入操作難度大，效果卻不理想；PCIA效果明顯，安全有效，但術后全身不良反應嚴重［12］。本資料顯示，帕瑞昔布鈉聯合肋間神經阻滯鎮痛效果與羥考酮相當。究其原因，主要是因肋間神經阻滯應用局麻藥阻斷組織損傷引起的傷害性傳入中樞神經系統，減輕術后痛覺過敏的發生率，具有預防性鎮痛作用，減少術后鎮痛藥物的使用量，降低慢性疼痛綜合征的發生率［5］。而帕瑞昔布鈉是一種新型 NSAIDs 類藥物，為選擇性COX抑制劑，可有效抑制COX-2在中樞和外周的表達，降低前列腺素的合成，從而抑制痛覺超敏傳遞，提高痛閾，并發揮抗炎鎮痛作用，具有中樞、外周雙重鎮痛優勢［13］。

術后鎮痛除考慮臨床療效外，還要評價用藥過程中的副作用。本資料對照組術后出現消化道反應、低血壓等不良反應，顯著高于觀察組。術后靜脈自控鎮痛由于阿片類藥物和局麻藥作用于脊髓和神經根，從而產生術后鎮痛鎮靜的效果，但部分高濃度的局麻藥會透過血腦屏障直接作用于中樞，導致惡心、嘔吐等消化道反應、低血壓等一系列術后并發癥［14］。而觀察組是通過防止外周和中樞敏感化來實現，副反應相對較少。

綜上所述，在肺癌術后患者中使用帕瑞昔布鈉能有效減緩患者術后疼痛，降低并發癥發生率，減輕醫務人員鎮痛工作負荷。但由于條件所限，本研究只在一家醫療機構開展，下一步應在多機構、多中心開展，從而得出更客觀、全面的結論。