椎旁神經阻滯復合靜脈自控鎮痛在開胸手術術后鎮痛中的應用

陳惠 高慶娟 宮尚珍

開胸手術的術后疼痛被公認為是最劇烈的疼痛之一，如不給予患者及時的控制和鎮痛，可能因疼痛造成患者劇烈咳嗽或用力呼吸，嚴重時還可能引起術后低氧血癥、肺不張或肺炎等并發癥［1］。胸椎旁神經阻滯是指將局麻藥注射至胸椎旁間隙處，使一側的運動，感覺，交感神經阻滯，對機體循環和呼吸功能影響輕微，且伴隨神經刺激器及超聲引導技術的提升，提高阻滯的成功率，降低臨床應用的風險，擴大其應用范圍［2］。本文探討超聲引導椎旁神經阻滯復合靜脈自控鎮痛對開胸手術患者的術后鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月至2017年10月本院擇期行開胸手術的患者68例。男42例，女26例；年齡21～66歲。美國麻醉師協會（ASA）Ⅰ或Ⅱ級，體重指數18～24kg/m2；按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各34例，觀察組為超聲引導下連續椎旁神經阻滯復合全身麻醉，術后單次椎旁神經阻滯鎮痛+靜脈自控鎮痛。對照組為單純全身麻醉，術后靜脈自控鎮痛（PCIA）。排除標準：（1）合并嚴重心肺功能障礙、腎功能不全疾病；（2）長期服用安定類或抗交感神經、精神類藥物；（3）有嚴重呼吸或循環系統疾病；（4）脊椎畸形或穿刺部位有腫瘤、瘢痕；（5）凝血異常或有精神疾病的患者。本項目通過醫院倫理委員會批準，患者及其家屬自愿接受手術麻醉及術后鎮痛方案，并簽署知情同意書，兩組患者性別、年齡、ASA分級等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，入手術室后常規監測血壓、心電圖、心率及血氧飽和度，右頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓，手術對側橈動脈穿刺監測有創血壓［3］。觀察組患者取側臥位，手術側朝上，弓背，在便攜式超聲診斷儀（Sonosite便攜式超聲儀，美國，M-Turbo）引導下行術側胸椎旁間隙穿刺置管，以T4胸椎棘突下緣旁2.0～3.0cm處間隙為穿刺點，超聲探頭采用7MHz線陣探頭，探頭與脊柱垂直，超聲探頭Markerd點向手術側，先辨認棘突，然后將超聲探頭向手術側移動，至可見關節突（棘突旁高亮的橫線）、橫突、胸膜及以上結構所圍成的胸椎旁間隙，獲得椎旁間隙圖像后使用20G局麻針于超聲探頭外側（maker點）處進針，進針角度約45°，依次穿過皮膚、肋間外肌、肋間內膜，到達椎旁間隙，回抽無血和氣后注入0.5%羅哌卡因12～15ml，可見胸膜被局部麻醉藥壓向深面，類似退潮，通過穿刺針向椎旁間隙置硬膜外導管，置管深度為2～3cm，退針并固定導管，15min后測麻醉平面（使用酒精棉球接觸阻滯區皮膚，冷感減退甚至消失，而非阻滯區能感覺到酒精的涼爽），阻滯范圍為T4～T8，滿足本組所有患者手術范圍［4］。阻滯成功后即行全身麻醉誘導，靜注咪噠唑侖0.06mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，丙泊酚1mg/kg，苯磺順阿曲庫胺0.15mg/kg，順利插入雙腔支氣管導管。術中靶控輸注丙泊酚4～8mg/（kg·h）、苯磺順阿曲庫胺 1～2μg/（kg·h）進行麻醉維持［5］。BIS監測麻醉深度，維持BIS值在40～60，芬太尼根據患者BP及HR變化情況追加，維持波動范圍在基礎值±20%，術后結束拔管之前，椎旁阻滯單次注入0.5%羅哌卡因20ml用于術后鎮痛，后接靜脈自控鎮痛。對照組單純全身麻醉誘導及維持方法同觀察組。靜脈自控鎮痛（PCIA）均采用電子鎮痛泵（Smiths CADD-6300），鎮痛液配方為芬太尼8～10μg/kg稀釋至100ml，基礎輸注速率1.5ml/h，背景劑量1.5ml，患者自控劑量為1ml，鎖定時間15min，維持鎮痛24h［6］。

1.3 觀察指標 詳細觀察并記錄術中芬太尼使用記錄，術后鎮痛泵按壓次數，惡心嘔吐、出汗、眩暈、呼吸抑制等不良反應發生情況；以及術后2h、6h、12h、24h、48h患者安靜及咳嗽時的視覺模擬評分（VAS評分，0分為無痛；10分為劇烈疼痛）。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 軟件進行統計學分析，計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中使用芬太尼的劑量、術后鎮痛泵按壓次數及不良反應比較 見表2。

表2 兩組患者術中使用芬太尼劑量、術后鎮痛泵按壓次數及不良反應比較（s）

表2 兩組患者術中使用芬太尼劑量、術后鎮痛泵按壓次數及不良反應比較（s）

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2.2 兩組患者術后VAS評分比較 見表3。

表3 三組患者術后鎮痛效果比較（s）

表3 三組患者術后鎮痛效果比較（s）

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3 討論

超聲引導技術在臨床麻醉和疼痛治療中的應用，不僅提高穿刺針到達理想位置的成功率，縮短椎旁神經麻醉操作和阻滯起效的時間，同時還增加手術的直觀性和準確性，與以往的盲探穿刺等阻滯方法比較，有效減少患者出現不良反應的發生率［7］。本資料中觀察組患者全身麻醉誘導前椎旁阻滯注入0.5%羅哌卡因12～15ml，可減少術中芬太尼的使用劑量，觀察組術中芬太尼使用劑量顯著低于對照組，術后采用單次椎旁阻滯注入0.5%羅哌卡因20ml復合PCIA法用于術后鎮痛，術后鎮痛泵按壓次數及惡心嘔吐、出汗、眩暈等不良反應發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；且術后12h內安靜時VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），24h內咳嗽時VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05）。表明該麻醉及術后鎮痛方法能夠減少患者術后鎮痛泵按壓次數，降低對鎮痛藥物的攝入量，有效避免術后不良反應的發生率，同時短期內具有較好的鎮痛效果。Richardson J等［8］研究指出，開胸手術中選擇椎旁神經阻滯麻醉復合全身麻醉，相比單一全身麻醉方案，麻醉調控能力較好。Schnabel A等［9］指出椎旁神經阻滯復合全身麻醉能夠保持患者術中和術后血流動力學的穩定性，減少應激反應，從而起到較好的術后鎮痛效果。張勇等［10］在連續椎旁神經阻滯對開胸手術炎性反應的影響研究中指出，與靜脈鎮痛相比，椎旁神經阻滯鎮痛在發揮鎮痛作用的同時有效地調節細胞因子的平衡，對降低患者炎性反應的作用更為有效。Bouzinac A等［11］指出超聲引導椎旁阻滯復合全身麻醉術后鎮痛，肌松完善，應激反應減輕，心肌供血得到有效改善，術后蘇醒迅速，且不影響膈肌運動，對呼吸影響小，肺部并發癥較少。

總之，超聲引導椎旁神經阻滯，對于開胸手術患者的術中麻醉和術后鎮痛均有良好的效果，其不僅具有操作簡單，阻滯平面廣，成功率高的優點，同時還能夠減少患者術后對鎮痛藥物的攝入量和不良反應的發生率，具有較好的安全性和有效性，值得在開胸手術的麻醉與術后鎮痛中推廣應用。