藥學門診患者服用華法林隨訪分析*

姚慧娟，李平，劉昕竹，楊宇，卜書紅，張健

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥學部，上海 200092)

華法林具有療效可靠、使用方便、價格低廉等優點，但其受治療窗狹窄、劑量個體差異大、抗凝療效影響因素多和基因差異等諸多因素影響，需要定期監測國際標準化比值(INR)調整其給藥劑量[1]。依據《抗凝治療醫護指南》[2]和《華法林抗凝治療的中國專家共識》[3]推薦INR最佳治療強度為2.0～3.0(瓣膜置換術后推薦INR 2.5～3.5)。服用華法林抗凝治療的患者需要頻繁監測INR和調整給藥劑量，大部分門診患者依從性差，INR控制不達標。為了更好地解決華法林等抗凝治療患者存在的用藥問題，減少血栓和出血的發生風險，合理使用抗凝藥物，我院藥學部2016年起開設抗凝藥學門診，抗凝專業藥師小組借鑒國內外資料，設計了針對門診服用華法林等抗凝藥物治療患者的隨訪表格。本研究對2016年10月—2017年10月至我院藥學門診就診服用華法林患者的隨訪記錄，進行相關問題統計和分析，評估患者華法林使用情況，擬闡述藥學門診開展的重要性和必要性。

1 資料與方法

1.1資料來源 收集2016年10月—2017年10月我院藥學部抗凝藥學門診210例服用華法林患者的隨訪資料，剔除期間隨訪次數不足2次的患者65例，共計145例。資料包括性別、年齡、病種、華法林的服用劑量、華法林認知度、華法林影響因素、藥物不良反應、用藥依從性以及INR指標。

1.2評價指標及標準

1.2.1華法林的認知度評估 分別對是否了解華法林的臨床作用，是否了解華法林的藥物不良反應，是否了解華法林飲食相關的影響因素，是否了解華法林藥物相關的影響因素進行評估，0分：不了解；1分：部分了解；2分：完全了解。最后合計四項總分，0～1分：不了解，2～4分：部分了解，5～8分：完全了解。

1.2.2華法林的影響因素 參考2013年版《華法林抗凝治療的中國專家共識》[3]及《華法林抗凝治療臨床藥師指導手冊》[4]和其他文獻資料[5]等相關內容界定。

1.2.3用藥依從性評估 參照文獻[6]，①依從性好：完全遵從醫囑用藥，定期監測INR指標；②依從性一般：基本遵從醫囑用藥，能夠做到規律服用華法林，但不定期監測INR指標；③依從性差：未做到規律服用華法林，存在漏服、自行停藥等現象，且不定期監測INR指標。

1.2.4INR達標范圍 參考2013年版《華法林抗凝治療的中國專家共識》[3]和2017年版《中國心房顫動患者卒中預防規范》[7]。非瓣膜性房顫、靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism ，VTE)、肺栓塞和主動脈瓣置換術后等患者，INR目標控制范圍2.0～3.0；二尖瓣置換術后、植入兩個瓣膜者，INR目標控制范圍2.5～3.5；需華法林與氯吡格雷和(或)阿司匹林聯合應用者，INR目標控制范圍2.0～2.5；出血風險高、曾發生出血不良反應等特殊患者，INR目標控制范圍1.8～3.0。

2 結果

2.1患者基本情況 145例隨訪患者中，男67例，女78例，年齡(67.0±13.2)歲，服用華法林時間2個月～12年。抗凝適應證包括心房顫動(129例，89.0%)、瓣膜置換術(13例，8.96%)、肺栓塞(3例，2.07%)。其中139例(95.8%)患者伴有冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病，應用華法林抗凝治療的同時服用其他治療慢性疾病的藥物。

2.2華法林的認知度分析 對145例隨訪患者初次就診信息進行華法林認知度評估和分析。結果顯示，73例(50.3%)患者不了解華法林的藥理作用、不良反應、影響因素及用藥注意事項等評估指標，70例(48.3%)僅部分了解華法林具有抗血栓的作用和(或)出血不良反應等部分評估指標，2例(1.4%)患者完全了解全部評估指標。可見，門診患者缺乏華法林藥物使用的相關藥學知識，亟需專業藥師的用藥宣教和用藥指導。

2.3華法林療效的影響因素 115例(79.3%)服用華法林患者存在著與飲食相關的影響因素，其中60例(41.4%)患者存在挑食和偏食習慣，30例(20.7%)患者飲食結構相對恒定，喜食蔬菜45例(31.0%)，喜食葷菜15例(10.3%)，未關注飲食55例(27.9%)。喜食蔬菜成為飲食因素中引起INR指標水平波動較大的因素之一[8-9]。77例(53.1%)患者聯合使用影響華法林療效的藥物，發現用藥相關問題共計216條，其中西藥產生占50.9%，中藥占33.8%，保健品占15.3%。常見合并西藥包括胺碘酮、辛伐他汀、奧美拉唑、阿司匹林腸溶片和氯吡格雷等，常見合并中藥為丹參粉、三七粉、中藥煎劑和中成藥等活血化瘀類藥物，見表1。

2.4華法林不良反應分析 對145例隨訪患者初次就診信息進行華法林的不良反應情況分析，20例(13.8%)患者曾發生過出血相關事件，分別為牙齦出血7例，皮膚瘀斑5例，眼底出血4例，鼻出血3例，黑便1例。值得關注的是，73例(50.3%)患者表示不知道華法林存在出血等不良反應。

2.5華法林用藥依從性分析 80例(55.2%)患者能規律服用華法林且定期監測INR，27.6%患者不定期監測INR，17.2%患者依從性差，對華法林治療不夠重視，存在漏服、自行停藥和不定期監測INR指標。

2.6INR達標率分析 剔除26例為首次服用華法林患者。對119例服用華法林的患者進行INR達標率分析，INR 1.8～3.0為55例(46.2%)；INR<1.8為53例(44.5%)；INR>3.0為11例(9.2%)。

表1 隨訪患者存在的藥物影響因素現狀分析

2.7藥學門診隨訪率 以患者隨訪頻率每2～4周1次計算，對145例隨訪患者進行藥學門診隨訪率統計，具體結果見表2。結果顯示隨訪次數≥3次的患者達84.8%，隨訪次數≥8次患者高達61.4%。

表2 華法林患者藥學門診隨訪率統計

2.8華法林抗凝治療的典型案例分析 145例隨訪患者中，門診藥師參與華法林用藥方案調整共計88例，高達60.7%，干預結果100%為醫生和患者所接受。包括INR指標未達標26例、INR指標超出臨床允許范圍9例和INR指標波動較大53例等典型案例。

2.8.1案例1 患者，女，79歲。冠狀動脈粥樣硬化、心律失常(陣發性房顫、房撲，CHA2DS2-VASc 3分，射頻消融術后；病態竇房結綜合征，永久性起搏器植入術后)。用藥方案：華法林2.5 mg，qd，po；胺碘酮片200 mg，qd，po；阿托伐他汀鈣片20 mg，qn，po；美托洛爾緩釋片47.5 mg，qd，po。存在問題：①華法林熟知程度差；②INR 4.75 ；③胺碘酮與華法林有協同作用。分析評價：①INR指標偏高，追問病史發現，患者因L3椎體壓縮性骨折，行腰椎椎體成形術，術后自行使用蟾烏凝膠膏、傷科接骨片、龍血竭片等活血化瘀中藥，未及時監測INR和調整華法林劑量；②缺乏華法林藥學知識教育與指導；③缺乏藥物不良反應保護意識。臨床藥師建議：①停用華法林3 d，重新啟用2.5 mg，qd，po；②考慮骨折好轉，建議停用自行用藥，必要時骨科隨訪；③1周后心內科、藥學門診隨訪。定期監測INR水平，并進行華法林相關知識用藥教育。1周后患者復查INR 2.02。

2.8.2案例2 患者，女，67歲。二尖瓣置換術、干燥綜合征、牙周炎。給予華法林3.75 mg，qd，po；甲硝唑0.2 g，tid，po。存在問題：①INR 2.8，②擬行拔牙，③藥物相互作用。分析評價：患者對華法林治療較為重視，INR水平控制可(2.5～3.0)。牙周炎予甲硝唑治療5 d后好轉，停藥后擬行拔牙，關注華法林使用情況。臨床藥師建議：①甲硝唑有協同增加華法林療效的作用，使患者INR由2.51上升至2.8；現已停用甲硝唑，考慮拔牙有出血風險，故藥師建議拔牙當天停用華法林，第2天起繼續服用原給藥劑量；②建議拔牙1周復查INR，胸外科、藥學門診隨訪。結果1周后復查INR為2.54。

2.8.3案例3 患者，男，86歲，心律失常(竇停，陣發性房顫/房撲，CHA2DS2-VASc 3分)，起搏器植入術；冠狀動脈粥樣硬化。給予華法林1.875 mg，qd，po；美托洛爾緩釋片47.5 mg，qd，po；替米沙坦片80 mg，qd，po；曲美他嗪片20mg，tid，po。INR波動較大，由 2.22上升至3.02。患者對華法林治療較為重視，INR控制水平可(2.0～3.0)，此次隨訪INR波動較大，達3.02。臨床藥師建議：①INR波動較大，追問病史，患者表示近期自行服用三七粉、西洋參和蟲草粉等藥物2周余，藥師告知患者三七粉具有活血作用，建議其停用了中藥粉，繼續華法林原給藥劑量治療；②再次對患者進行了華法林用藥知識宣教。結果2周后復查INR 2.20。

3 討論

血栓栓塞性疾病的長期抗凝治療一直是臨床面臨重要問題。盡管新型口服抗凝藥物已經在臨床上廣泛應用，但華法林作為經典抗凝藥物，其明確的療效和經濟因素，仍是臨床最常用的口服抗凝藥物。非瓣膜病房顫薈萃研究分析顯示[3]，華法林可使卒中的相對風險降低64%，但華法林在我國的使用率較低，2014年GLORIATM-AF登記研究計劃的全球性數據顯示，我國房顫患者華法林使用率最低，僅為20.3%[10]。導致華法林在臨床使用率較低的原因，藥師認為除了華法林自身的藥物特性，還與臨床醫生高估華法林出血危險、對華法林抗凝作用的重要性認識不足和醫患對華法林藥學知識的認知不足等相關。眾所周知，華法林在發揮抗凝作用的同時，不僅具有出血等風險，其療效也會受飲食和藥物等多種因素的影響，加強華法林藥學知識宣教，定期隨訪和監測INR指標，更有利于疾病控制和減少藥物不良反應的發生。為了更好地滿足廣大門診抗凝治療患者的藥學需求，避免藥物不良反應發生和減少醫療資源浪費，2016年起我院藥學部開設藥學抗凝門診，抗凝專業藥師小組設計了針對門診服用華法林等抗凝治療患者的藥物隨訪表格，由臨床藥師參與抗凝患者的管理，對患者進行華法林用藥宣教，提供華法林個體化用藥指導。

本實驗研究結果發現，服用華法林抗凝治療的門診患者存在諸多用藥問題，究其原因，藥師分析后認為：①患者對自己疾病和藥學知識了解度不夠；②醫療資源緊張，門診就診人次多，醫生無法全面細致關注到每個患者情況；③抗凝專科門診開展少，就醫資源限制；④患者沒有獲得專科藥學知識的途徑等[11]。

為了更好地協助醫生管理好患者用藥，更廣泛、有效地宣傳藥學知識，我院藥學部率先開設抗凝藥學門診。門診開設以來廣受患者好評，也切實為患者解決了臨床常見用藥問題。華法林隨訪患者中有多例INR指標偏高、出血風險增加的現象，經藥師詳細問診和仔細排查，發現他們均存在諸多影響華法林療效的因素，如自行服用丹參、三七等中藥粉和煎劑，同時使用影響華法林療效的胺碘酮等西藥，未及時監測INR指標和未及時調整華法林給藥劑量等。經過藥師宣教和干預后，其INR指標逐漸達標。還有一些老年患者因服用華法林，不敢拔牙和行胃鏡檢查等，在門診藥師協助和指導下均順利完成。經門診藥師的隨訪和指導后，>90%隨訪患者表示對華法林有了更加充分的認識，減少或避免出血或療效不足等導致不良反應的發生，使其INR指標更加穩定，達標率明顯提高。因此，本研究認為臨床藥師參與的抗凝患者長程管理，可提高抗凝治療的效果，改善患者用藥結局[1]。但本研究尚存在一定的不足之處，納入的樣本量有限，有待于收集更多的病例資料進一步完善和研究。