醫(yī)療損害鑒定“一元模式”的困境

龍凱

摘 要：《醫(yī)療損害鑒定管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》的出臺(tái)，預(yù)示著醫(yī)療損害鑒定制度在令人詬病的“雙軌制”“二元化”下成功的邁向“一元化”鑒定模式，其作為一部獨(dú)立的法規(guī)，首次明確界定了“醫(yī)療損害鑒定”?；净饬酸t(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療損害責(zé)任司法鑒定的現(xiàn)實(shí)矛盾，構(gòu)建了一個(gè)統(tǒng)一準(zhǔn)入、標(biāo)準(zhǔn)、程序、責(zé)任的新型損害鑒定模式。做到了最大程度的保護(hù)患者利益，維護(hù)醫(yī)患關(guān)系，更完善了醫(yī)療糾紛多元解決辦法。但是，任何制度的發(fā)展都不是完美的，需要不斷的進(jìn)步，在此意義上，筆者欲結(jié)合《鑒定管理辦法意見(jiàn)稿》對(duì)我國(guó)的醫(yī)療糾紛鑒定制度提出幾點(diǎn)困境，以期能緩解醫(yī)患糾紛，促進(jìn)醫(yī)療損害鑒定的科學(xué)化、正規(guī)化、公平化。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛 一元化 損害鑒定 困境

（一）專(zhuān)家?guī)烊藛T鑒定中立性無(wú)法完全保障

鑒定人員中立與否關(guān)乎整個(gè)鑒定意見(jiàn)以及法院最后的判決結(jié)果，盡管醫(yī)療損害鑒定已經(jīng)形成由臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家與法醫(yī)專(zhuān)家組成的的專(zhuān)家?guī)斐蓡T，無(wú)論選擇其二哪種鑒定模式，都相當(dāng)于在同一個(gè)布兜里面挑選鑒定成員。[1]可以有效避免原先選擇醫(yī)療事故技術(shù)鑒定政治色彩參與和過(guò)錯(cuò)司法鑒定專(zhuān)業(yè)性不足的弊端。但筆者認(rèn)為，在《預(yù)處條例》和《鑒定管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》所規(guī)定鑒定專(zhuān)家選取上，還是存在些許弊端，無(wú)法完全保障其中立性。

首先，在專(zhuān)家?guī)斐蓡T的選取上，不可否認(rèn)的是大部分成員應(yīng)該還是由醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)家成員組成，[2]他們多為各大醫(yī)院從事醫(yī)學(xué)工作，常有不定期的醫(yī)學(xué)討論與交流，從醫(yī)院這個(gè)大的利益出發(fā)，他們相對(duì)于患者更具有利益相關(guān)性，盡管現(xiàn)在同為一個(gè)專(zhuān)家?guī)?，也無(wú)法完全抹除從前雙軌制下的鑒定模式下的不中立懷疑，然后，關(guān)于鑒定機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入上，《鑒定辦法意見(jiàn)稿》第9條看似規(guī)定專(zhuān)家?guī)煊尚l(wèi)生與行政機(jī)構(gòu)共同設(shè)立，但分析第7條所述，其規(guī)定了從事醫(yī)療損害鑒定業(yè)務(wù)中司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的三項(xiàng)條件，對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)人資格未做要求，有承認(rèn)醫(yī)學(xué)會(huì)無(wú)條件擔(dān)任醫(yī)療損害司法鑒定機(jī)構(gòu)之嫌。而醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定過(guò)程及相關(guān)制度原本就不能保障其鑒定意見(jiàn)的公正性與中立性，并難以得到患方認(rèn)可，很可能會(huì)繼續(xù)出現(xiàn)重復(fù)鑒定現(xiàn)象。其后，《鑒定辦法意見(jiàn)稿》對(duì)于異地鑒定制度規(guī)定過(guò)于模糊。第十一條規(guī)定：“聘請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)入專(zhuān)家?guī)?，不受行政區(qū)域的限制......可以?xún)?yōu)先聘請(qǐng)本行政區(qū)域的專(zhuān)家，本行政區(qū)域內(nèi)專(zhuān)家不能滿(mǎn)足學(xué)科專(zhuān)業(yè)組需求的，可以聘請(qǐng)本行政區(qū)域外專(zhuān)家進(jìn)入專(zhuān)家?guī)??！钡诙畻l有規(guī)定：“醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)抽取專(zhuān)家應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇鑒定機(jī)構(gòu)所在地市級(jí)醫(yī)療損害鑒定專(zhuān)家?guī)熘械膶?zhuān)家”，優(yōu)先選擇本地市級(jí)專(zhuān)家成員對(duì)拒絕地域保護(hù)或者同行保護(hù)現(xiàn)象是缺乏可期待性的。醫(yī)學(xué)行業(yè)本身現(xiàn)今本身即是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，同地區(qū)醫(yī)療專(zhuān)家形成盟友，給予同行便利是一種人之常情。但是這種情理有時(shí)候就會(huì)對(duì)公正、對(duì)患者的信任度產(chǎn)生負(fù)面信息，這就需要法律需要制度加以約束。而面對(duì)這種這種困惑，筆者認(rèn)為《鑒定辦法意見(jiàn)稿》規(guī)定優(yōu)先選擇當(dāng)?shù)貙?zhuān)家進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定對(duì)此是一種縱容。也有學(xué)者指出，異地鑒定制度加重了患者負(fù)擔(dān)，又降低糾紛解決效率，建議取消。[3]但是參照《江蘇省醫(yī)療損害鑒定管理辦法》之實(shí)踐，在不受地域選擇限制的情況下，當(dāng)事人在當(dāng)?shù)罔b定機(jī)構(gòu)鑒定不滿(mǎn)意后，大多進(jìn)行了重新鑒定。[4]這時(shí)，成本并不在患者考慮的首要地位，如果直接進(jìn)行異地鑒定，反而可以舍棄第一次鑒定帶來(lái)的時(shí)間資源成本，增加患者對(duì)鑒定意見(jiàn)的認(rèn)同感。

（二）醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)不明晰

醫(yī)療糾紛案件中，鑒定意見(jiàn)對(duì)于法官的重要性現(xiàn)在基本已經(jīng)到了“無(wú)鑒不審，無(wú)鑒不判”的程度，很多法官把鑒定意見(jiàn)對(duì)于過(guò)錯(cuò)程度、原因力大小認(rèn)定作為審判的唯一依據(jù)。因此，鑒定意見(jiàn)的質(zhì)量關(guān)乎整個(gè)醫(yī)療糾紛訴訟。在《侵權(quán)責(zé)任法》階段，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)護(hù)人員是否盡與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”作為過(guò)錯(cuò)判斷標(biāo)準(zhǔn)，因果關(guān)系的判斷由鑒定染在“原因力”“參與度”“責(zé)任程度”等詞隨意發(fā)揮，完全沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。近年出臺(tái)的三部醫(yī)療糾紛條例在此基礎(chǔ)上將其鑒定保準(zhǔn)進(jìn)一步的明確，比如：“醫(yī)療損害鑒定專(zhuān)家組依照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)等，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定”[5]“ 鑒定意見(jiàn)可以按照導(dǎo)致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無(wú)因果關(guān)系，表述診療行為或者醫(yī)療產(chǎn)品等造成患者損害的原因力大小”。《司法鑒定程序通則》第二十二條規(guī)定，開(kāi)展鑒定工作應(yīng)該用該專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范但是，我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)，在專(zhuān)業(yè)度如此之高的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，仍然沒(méi)有一部統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范對(duì)各地區(qū)的醫(yī)療鑒定提供明確依據(jù)。導(dǎo)致后果就是醫(yī)療損害鑒定實(shí)踐基本上都是鑒定人自由發(fā)揮，對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系等關(guān)鍵性問(wèn)題的認(rèn)定“跟著感覺(jué)走”。并且醫(yī)療損害特征之一就是多因一果，但是目前關(guān)于醫(yī)療損害原因大小的判斷，基本上都是各個(gè)定人根據(jù)自己的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)與內(nèi)心的良知在進(jìn)行自由判斷，并沒(méi)有一個(gè)相對(duì)客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系，鑒定人有較大的自由裁量權(quán)，不同地方、不同鑒定機(jī)構(gòu)、不同鑒定人對(duì)同類(lèi)型醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議事件作出的鑒定意見(jiàn)不一樣，影響了醫(yī)療損害賠償案件處理的穩(wěn)定性和權(quán)威性。

（三）鑒定過(guò)程與鑒定意見(jiàn)書(shū)缺乏必要性審查

鑒定意見(jiàn)作為證據(jù)的一種，按照證據(jù)規(guī)則的要求，應(yīng)當(dāng)全面的審查，全面審查就包括證據(jù)的合法性與關(guān)聯(lián)性，包括證據(jù)形成過(guò)程的合程序性。盡管最新《鑒定征求意見(jiàn)稿》對(duì)鑒定程序及過(guò)程增加了回避、聽(tīng)證、鑒定終止、重新鑒定等程序性事項(xiàng)。但是涉及具體的鑒定過(guò)程、患者參與及法院監(jiān)督存在不少瑕疵，缺乏審查。首先，鑒定陳述環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行，不能依《鑒定征求意見(jiàn)稿》第26條，由專(zhuān)家組決定可以省略陳述環(huán)節(jié)。鑒定意見(jiàn)獲得患者尊重的前提在于參與與監(jiān)督，聽(tīng)取當(dāng)事人雙方意見(jiàn)，讓當(dāng)事人可以參與陳述與質(zhì)證也有利于鑒定意見(jiàn)的形成。并且聽(tīng)證環(huán)節(jié)也無(wú)司法機(jī)關(guān)的參與，因此，整個(gè)鑒定過(guò)程中，法院是缺乏對(duì)其合程序性作出審查的。

可能是受到原《醫(yī)療事故處理辦法》的影響，所以部分法官認(rèn)為“法官是無(wú)權(quán)對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定進(jìn)行審查的，只能按照它認(rèn)定事實(shí)”[6]而很少對(duì)醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)進(jìn)行審查。即使在現(xiàn)在的司法實(shí)踐中，法官對(duì)鑒定意見(jiàn)審查的重視程度仍然很低。由于法官不了解鑒定意見(jiàn)其中的醫(yī)學(xué)知識(shí)，很可能直接根據(jù)鑒定意見(jiàn)判決是否構(gòu)成醫(yī)療損害，常常忽視對(duì)鑒定意見(jiàn)所依據(jù)的臨床資料、鑒定過(guò)程、鑒定人資質(zhì)等進(jìn)行審查。然而一旦這些資料出現(xiàn)缺陷或?yàn)閭卧?，以此為依?jù)形成的鑒定意見(jiàn)就失去了證明力。并且同一般的書(shū)證物證不同，鑒定意見(jiàn)具有主觀性，不同的鑒定人對(duì)案情分析可能因?qū)I(yè)知識(shí)不同而出現(xiàn)誤差。甚至不排除虛假鑒定的可能性?！惰b定征求意見(jiàn)稿》對(duì)鑒定意見(jiàn)作出實(shí)行合議制，鑒定責(zé)任的承擔(dān)主體規(guī)定為鑒定機(jī)構(gòu)也助長(zhǎng)了這種可能性。

注 釋

[1] 肖柳珍.統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定的共識(shí)及對(duì)策研究——以三部門(mén)頒發(fā)文件的問(wèn)題為視角[J].證據(jù)科學(xué)，2018，26（04）：441-452.

[2] 高新強(qiáng)，冷婷婷，路玉良.《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》立法回顧與展望[J].中國(guó)衛(wèi)生法制，2019，27（01）：44-46.

[3] 肖柳珍.醫(yī)療損害鑒定一元化實(shí)證研究[J].現(xiàn)代法學(xué)，2014，36（4）：176-183

[4] 韓敏，肖柳珍.《江蘇省醫(yī)療損害鑒定管理辦法》評(píng)析——以醫(yī)療損害鑒定一元化的瓶頸與突破為視角[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2018，10（02）：66-68.

[5] 參見(jiàn)《醫(yī)療損害鑒定管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》第16條.

[6] 高碩. 對(duì)醫(yī)療損害鑒定存在的問(wèn)題與完善的思考[D].西南政法大學(xué)，2014.