385例巨大兒的妊娠結局分析

朱 玲，賀海斌

(寧波市婦女兒童醫院產科，浙江 寧波 315000)

近年來，隨著我國經濟的飛速發展，人均消費水平的提高，人們生活方式的改變，產婦孕期營養普遍過剩，運動減少，巨大兒(胎兒體重達到或超過4 000g)的出生率明顯增多。我國巨大兒的發生率約為7%[1]。巨大兒常導致剖宮產、肩難產、新生兒產傷、窒息及產婦軟產道裂傷、產后出血等情況增加。出生時為巨大兒者成年期肥胖癥、高血壓、冠心病、糖尿病等代謝性疾病發生率顯著升高[2]。為了提高對巨大兒的產前預測、降低巨大兒的發生率，降低母嬰并發癥，本文對385例巨大兒臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

2017年9月至2018年3月在寧波市婦女兒童醫院住院分娩總數為7 318例，其中巨大兒385例，巨大兒發生率占5.26%。385例產婦的年齡為18～44歲；身高1.43～1.79米；孕前體重40～90kg；孕前身體質量指數(BMI)為15.85～36.16kg/m2，BMI小于18.5kg/m2者39例，BMI為18.5～23.9kg/m2者250例，BMI為24.0～27.9kg/m2者73例，BMI達28.0kg/m2及以上者23例；孕期增重5～37kg，分娩前體重為49.5～107.0kg；初產婦180例，經產婦205例；孕齡為262～292天，孕次1～8次，產次1～5次；其中男嬰237例，女嬰148例，均為單胎。新生兒體重<4 250g者280例，體重為4 250g～4 500g者82例，>4 500g～5 000g者22例，>5 000g者1例。

1.2研究方法

將新生兒體重達到或超過4 250g者105例作為觀察者(A組)，將新生兒體重小于4 250g者280例作為對照組(B組)。對兩組的一般資料、產前預測、分娩方式及母嬰并發癥情況進行統計分析。

1.3統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。兩組計數資料比較采用χ2檢驗，兩組計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床資料的比較

兩組產婦年齡、產次、妊娠期糖尿病及新生兒性別比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；但兩組孕齡比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料的比較結果

2.2兩組妊娠結局的比較

兩組產婦的剖宮產、產后出血、軟產道裂傷、肩難產的發生率比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，陰道順產發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，剖宮產術前指征為疤痕子宮的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；剖宮產術前手術指征為巨大兒的發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組妊娠結局的比較結果[n(%)]

2.3兩組的產前預測

觀察組產前預測巨大兒75例，符合率為71.43%(75/105)，對照組產前預測巨大兒126例，符合率為45.00%(126/280)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=21.378，P<0.05)。在385例巨大兒中，產前已估計巨大兒201例，估重準確率占52.21%；產前誤診184例，誤診率為47.79%。

3討論

3.1巨大兒的產前預測

目前，有很多預測胎兒體重的方法，但迄今為止，尚無準確估計宮內胎兒體重的方法，常在出生后進行測量[3]。本研究預測巨大兒采用方法：①產前宮高+腹圍≥140cm；②產前3天內B超測量胎兒雙頂徑≥98mm，胎兒腹圍≥370mm，胎兒股骨長≥76mm。本資料在兩組產前預測巨大兒符合率比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明胎兒越大越易準確估計巨大兒。本資料中產前已估計巨大兒201例，估重準確率占52.21%，分析原因可能是因為根據宮高、腹圍估計胎兒體重，受孕婦腹部脂肪、羊水量、先露高低的影響；而B超測量胎兒腹圍、雙頂徑及股骨長也存在誤差。因此認為胎兒腹圍≥365mm時，需警惕巨大兒的發生。

3.2兩組分娩方式及剖宮產原因分析

本資料中，觀察組剖宮產率(57.14%)較對照組(45.36%)更高，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，進一步分析兩組剖宮產指征，以巨大兒和疤痕子宮為主，部分病例存在多種剖宮產指征。觀察組術前考慮巨大兒行剖宮產手術占60.00%(36/60)、對照組占37.80%(48/127)，差異有統計學意義(P<0.05)，提示胎兒越大，剖宮產率越高。觀察組手術指征為疤痕子宮占21.67%(13/60)，對照組占30.71%(39/127)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，原因是由于以前我國剖宮產率較高，現在國家開放二孩政策后，使得疤痕子宮孕婦明顯增多，加上胎兒偏大，使陰道試產子宮破裂、大出血的風險增高，故疤痕子宮多選擇剖宮產。

3.3母兒并發癥分析

3.3.1關于妊娠期糖尿病

患妊娠期糖尿病產婦巨大兒的發生率高達25%～42%[4]。本資料中，觀察組產婦妊娠期糖尿病發生率低于對照組(P>0.05)，其原因考慮與本院針對妊娠期糖尿病孕婦有專門的營養門診，營養師系統評估孕婦營養情況，個體化制定飲食及運動計劃，且定期監測血糖及糖化血紅蛋白水平。當孕婦空腹血糖≥5.3mmol/L和(或)餐后1小時血糖≥7.8mmol/L、餐后2小時血糖≥6.7mmol/L，要及時加用胰島素治療。胰島素用量個體差異較大，尚無統一標準，一般從小劑量開始，根據血糖水平，每2～3天調整1次，每次增減劑量為2～4單位為宜，逐漸調整到理想血糖標準。參考劑量：早期妊娠(妊娠<14周)為0.1～0.3IU·kg-1·d-1；妊娠14～23+6周為0.3～0.8IU·kg-1·d-1，妊娠24～31周為0.8IU·kg-1·d-1，妊娠32～35周為0.9IU·kg-1·d-1，妊娠36～40周為1.0IU·kg-1·d-1[其中體重為理想體重(kg)，即孕婦身高(cm)-105]。

3.3.2關于產后出血

本資料中顯示，A組(20.95%)產后出血的發生率高于B組(12.50%)，差異有統計學意義(P<0.05)。巨大兒產婦子宮明顯增大，子宮肌纖維過度伸展，產后子宮收縮乏力，易發生產后出血。因此我們在治療過程中對巨大兒分娩產婦常規給予催產素針，剖宮產者術中予20IU子宮壁注射和10IU靜脈滴注，陰道分娩者予20IU肌注和10IU靜脈滴注預防產后出血。對產時出血較多者，剖宮產者術中予欣母沛針250μg子宮壁注射，陰道分娩者予欣母沛針250μg肌注；并靜推葡萄糖酸鈣針及肛門塞米索前列醇片加強子宮收縮，必要時予子宮腔紗條或Bakri球囊填塞止血，效果理想。

3.3.3關于肩難產

肩難產是巨大兒嚴重的并發癥，發生率隨胎兒體重增高而明顯增高。肩難產發生率在新生兒體重為4 000g～4 250g時占5.2%，體重為4 250g～4 500g時占9.1%，體重為4 500g～4 750g時占21.1%。肩難產時47%的新生兒會在胎頭娩出后5分鐘死亡[5]。本資料中，A組肩難產發生率(15.56%)高于B組(5.88%)，較差異有統計學意義(P<0.05)。當發生肩難產時，應迅速呼救，產科醫師及助產士均應掌握HELPERR處理流程，采用屈大腿法和壓前肩法助產，可以解決50%的肩難產。對考慮巨大兒的產婦均應由有經驗的助產士接生，且高年資產科醫師及新生兒醫師到場，避免新生兒發生不良后果。

3.3.4關于軟產道裂傷和新生兒窒息

由于巨大兒體積較大，且陰道助產率增加，分娩過程中容易造成軟產道裂傷，甚至發生產后出血。本研究顯示A組軟產道裂傷發生率(6.67%)高于B組(1.31%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

本研究還顯示，A組新生兒窒息2例，B組新生兒窒息4例，兩組比較差異無統計學(P>0.05)。考慮原因可能與我院對巨大兒產婦及時處理，并適當放寬剖宮產指征有重要關系。

3.4終止妊娠時間及方式分析

對可疑巨大兒不應作為獨立的引產指征[6]，在孕41周未臨產可進行醫學干預；但反復B超提示巨大兒可能，產婦陰道分娩強烈，可與孕婦及家屬充分溝通，告知巨大兒陰道試產的風險，孕婦及家屬充分知情要求下可嘗試提前終止妊娠，提高陰道分娩成功率。有文獻報道，由于妊娠期糖尿病孕婦的胎兒容易有脂肪大量堆積于肩部和軀干，胎兒肩圍和肩圍/頭圍增大，這些胎兒更易發生肩難產[7]，且胎兒耐受性差，為避免肩難產、新生兒產傷等情況的發生，估計胎兒巨大時，臨床上多以剖宮產終止妊娠[8]。

本研究中，估計胎兒體重≥4 250g的孕婦，陰道分娩發生肩難產及軟產道裂傷率較體重<4 250g者高，適當放寬剖宮產指征后，新生兒窒息率未明顯升高，因此估計胎兒體重≥4 250g的孕婦，建議放寬剖宮產指征。

對胎兒體重<4 250g，孕婦骨盆寬大，頭盆相稱，可考慮陰道試產，試產過程中應嚴密觀察產程，若產程有異常應及時中轉剖宮產。應盡量避免第二產程行剖宮產術，其發生取胎頭困難，子宮下段裂傷，膀胱損傷，產后出血，產褥感染，切口愈合不良等風險增加。

3.5預防及展望

隨著人民生活水平的提高，孕期營養越來越受到大家的重視，孕期營養不僅與胎兒正常生長發育有關，也關系到分娩后嬰兒的體質和智力。在妊娠期及出生后2年內，通過營養干預可預防成年后慢性疾病的發生，所以孕期營養關系到孩子一生的健康。孕期營養過剩已經成為威脅孕婦及新生兒健康的獨立危險因素。如何改善孕期營養過剩導致的不良妊娠結局不僅是產科問題，還是社會公共問題[9-10]。孕期營養干預是利用科學手段對孕婦不良的飲食結構進行合理地調整，使得營養均衡攝入，避免或改善孕期營養不足或過剩的狀況，保證孕婦與新生兒的健康[11]。孕期要注意食物分類攝入[12]，增加魚、肉、蛋、奶、海產品的攝入；除了均衡營養和平衡膳食外，孕期需要特別保證維生素、膳食纖維、葉酸、鐵和碘等重要營養物質的攝入[13-14]。

本研究顯示，胎兒體重越高，陰道分娩發生肩難產及軟產道裂傷率越高，剖宮產率及產后出血率更高，應預防巨大兒的發生。有文獻報道，孕婦孕前超重或肥胖，BMI過高導致巨大兒的發生率明顯增加，概率是正常孕婦分娩巨大兒發生率的3倍左右[15]。孕前母親BMI是影響新生兒出生體重的主要因素，柳露等[16]發現巨大兒母親孕前BMI顯著高于正常新生兒母親孕前BMI。丁峰等[17]發現孕前BMI指數過高與妊娠結局不良、新生兒神經發育不良密切相關，因此孕前應積極控制BMI指數。本研究中產婦孕前BMI達28.0kg/m2及以上23例。

孕期增重反映了母胎間的生物能量供給，與巨大兒的發生也有明顯的相關性[18]。美國國家科學院醫學院(IOM)的孕期增重推薦值為：肥胖孕婦適宜增長范圍為5～9kg，超重孕婦為7～11.5kg，低體重孕婦為12.5～18.5kg[19]。本研究中產婦孕期增重5～37kg。但目前我國缺乏孕婦孕期增重推薦范圍，但可通過大數據分析，有待制定針對我國孕婦的孕期增重范圍。

產科醫生有責任和使命對產婦進行孕期健康宣教，可通過網絡、微信平臺及主辦孕婦課堂等方式進行實施。積極干預孕前體重、指導孕期營養和運動、控制孕期體重增長在理想范圍，有望降低巨大兒的出生率[20]。對妊娠期糖尿病患者，要早期篩查，早期診斷，早期治療，并規范飲食和運動指導，必要時應用胰島素控制好血糖，預防巨大兒的發生。