《中醫方劑大辭典》中治療脅痛方劑的用藥規律分析

胡棱玥 孫越臣 云雪林

貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002

脅是指胸壁兩側，是腋以下至第十二肋骨部的統稱。脅痛是以一側或兩側脅肋疼痛為主要癥狀的一種病證[1]。根據經絡學說因肝經主要分布于兩脅之下，而膽附于肝,膽經多循于胸脅之中,所以脅痛的病位主要在肝膽。脅痛的病因病機復雜，總體來說分為“脈絡痹阻，不通則痛”和“脈絡失養，不榮則痛”兩種。

從古至今，歷代醫家都在脅痛的治療方面進行大量的探索，在眾多古籍與醫術中都有大量對脅痛的描述及治療手段。筆者通過對《中醫方劑大辭典》中收集的治療脅痛的方劑整理，運用中醫傳承輔助平臺分析組方用藥規律，為進一步發現中醫藥治療脅痛的方法以及對新藥的研發提供基礎。

1 資料與方法

1.1 處方來源 《中醫方劑大辭典》中收錄的治療脅痛的方劑。

1.2 處方篩選

1.2.1 納入標準 以“脅痛”為關鍵詞，在《中醫方劑大辭典》中進行檢索；所有能夠治療“脅痛”的完整方劑及能夠查出方藥組成的方劑名。

1.2.2 排除標準 所有不符合“脅痛”界定標準者；重復收集者；古今記錄相差較大的方劑。

1.3 方劑的錄入與核對 將以上篩選的方劑錄入中醫傳承輔助系統(V2.5)。為了保證錄入數據的準確性和完整性需在方劑錄入完成后對數據進行二次復查。

1.4 藥名的標準化 中醫藥文化在幾千年中華歷史的遷徙發展中，因傳播地域的不同和傳承過程中書寫標準不規范等原因，出現了不同文獻中藥物同名異物或異物同名等現象。為了避免這種不規范現象影響本次用藥規律分析的結果，故在方劑錄入過程中中藥名稱的規范應參考《中華人民共和國藥典》(2010年版)統一規范[2]。對于炮制方法不同的同一藥物作為不同的藥物進行錄入。

1.5 數據分析 通過“中醫傳承輔助平臺”中“數據分析系統”板塊中“方劑分析”中的“組方分析”進行分析。利用軟件中的查詢功能，按中醫病名“脅痛”篩選出治療脅痛的方劑189首，然后進行數據分析。內容包括對藥物頻次的統計、對組方規律的分析以及對新方的分析(包括聚類分析、提取組合、網絡展示和挖掘方劑中的新組合及新處方)。

2 結果

2.1 脅痛方劑常用藥物頻次分析 189首治療脅痛的方劑中涉及藥物234味。通過頻次統計，使用頻率在10次及以上的有43味中藥。見表1。

表1 189首脅痛方劑中使用頻率≥10的中藥

2.2 組方規律分析 通過方劑分析方法，將支持度設定為“20”，置信度為0.8，按組合頻次高低排列，得到常用藥對組合17個，中藥9味。見表2。通過預檢索后，依照藥物組合頻次的大小進行排列，使用軟件中“關聯分析”功能算法得到關聯規則，得到符合條件的9組數據。見表3。

表2 支持度≥20的常用藥對及組合頻次

表3 藥物組合關聯規則(置信度≥0.8)

2.3 藥物核心組合分析 以改進的互信息法的藥物間關聯度分析結果為基礎，按照相關度與懲罰度的約束，基于復雜系統熵聚類演化出3～4味藥核心組合，總共9個，見表4。對新配方核心組合進行網絡可視化處理，結果如圖1所示。

表4 脅痛方劑中藥物核心組合

2.4 監督熵層次聚類的新處方分析 以上述核心組合為基礎，進一步通過無監督的熵層次聚類算法，可得到用于新方聚類的組合。由上述組合進一步聚合成的新處方9首，如表5所示，網絡視圖如圖2所示。

表5 基于熵層次聚類的治療脅痛的新處方

序號新方組合1防風-細辛-貫眾-川芎-炙甘草2白芍-當歸-柴胡-生地黃-車前子3陳皮-青皮-紫蘇-香附4小茴香-莪術-川楝子-三棱-木香5橘皮-檳榔-厚樸-肉桂-茯苓6橘皮-桔梗-貫眾-桂心-訶黎勒皮7延胡索-烏藥-沉香-桃仁-穿山甲8甘草-龍膽草-梔子-生地黃-木通-澤瀉9山茱萸-茯苓-貫眾-熟地黃-白術

3 討論

脅痛病名首載于《黃帝內經》，古又稱“胠脅疼痛，季脅痛或脅下痛”[3]。中醫理論中脅痛的病因病機，通常可以“不通則痛，不榮則痛”來闡釋。脅痛的基本病機為氣滯、血瘀、濕熱蘊結導致肝膽疏泄失司，為不通則痛，或肝之陰血不足，經脈失于濡潤，則不榮則痛[4]。同時中醫認為脅痛的產生原因主要責于肝膽，兼及脾胃、腎[5]。病邪作祟，使人體內的氣機運行不暢，血液運行不調，氣血瘀滯體內從而導致人體產生疼痛。《素問·舉痛論》中就曾有記載:“經脈流行不止、環周不休，寒氣入經而稽遲……故卒然而痛。”指出氣不通、卒然而痛是“不通則痛”的病機基礎。闡述了疼痛的病機在于氣血運行的障礙，疼痛的病因則偏重于寒，奠定了中醫治療“不通則痛，通則不痛”的治療原則[6-7]。有學者認為“不通則痛”的病理機制同時還包括經絡踡急、經絡脹滿、氣機不通、氣機紊亂、血瘀不通等[8]。因氣滯、血瘀、濕熱互結等實邪而導致的脅痛，歸于實痛的病機范疇。“榮”是指榮養的意思[9]，當人體的任何部位失于滋養的時候，就會發生疼痛。古人就“不榮則痛”的病因病機已有大量的研究，如張景岳在《質疑錄·論肝無補法》中提到：“肝血不足……為脅肋痛。”肝的氣血不足，使其失去氣的溫煦和血的濡養[10]，導致肝絡失榮從而引發脅痛。氣虛不化，無法推動血液的正常流動從而導致體內的血液稽留于胸脅而引發疼痛。《素問·舉痛論》中提到：“……陰氣竭，陽氣未入，故卒然而痛。”肝陰不足，無法正常充實肝臟濡潤筋脈從而引發脅痛。因人體內的氣血陰陽生化不足而產生的脅痛，將其辨為虛痛。

針對脅痛“不通則痛，不榮則痛”的病機特點，本研究對數據庫中治療脅痛的189首方劑，共234味藥物進行分析，其中藥物頻次前10的藥物為當歸、白芍、甘草、川芎、柴胡、枳殼、青皮、炙甘草、木香和陳皮，其中頻次最高的藥物為當歸。當歸歸肝、心、脾經，有補血調血、養血止痛的功效。《本草從正》中認為:“當歸……誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”[11]。造成脅痛虛癥的病因病機主要為患者肝陰不足、氣血虧虛、脈絡失養，則“不榮則痛”。脅痛虛癥的主要治療方劑一貫煎，取葉氏“肝為剛臟，非柔潤不能調和”之意，方中取當歸養血滋陰柔肝，既能補益肝血虧虛又能緩解疼痛。白芍用藥頻次較高，歸肝、脾兩經，味酸，當人體出現疼痛并且病位在肝的時候，其可起到補益肝血、滋陰柔肝、收斂止痛的效果，常用于因血虛肝郁，肝氣失于疏泄所導致的脅痛。甘草多配伍在治療脅痛的方劑中做為使藥使用，用以調和諸藥，也經常配伍白芍、柴胡等疏肝理氣藥以養陰柔肝，緩急止痛。川芎、柴胡均歸肝膽二經，為治療肝郁氣滯、胸脅脹痛的常用藥。脅痛之病因多責于肝膽，如肝郁、肝經血瘀、肝膽濕熱、肝陰不足等都可以導致脅痛[12]。川芎活血化瘀的作用廣泛，善于治療惡血阻滯肝經，久而化瘀，“不通則痛”而引發的脅痛。枳殼、青皮、木香和陳皮均為理氣藥中的常用藥，都有理氣止痛、行氣散結的功效，均可用于由氣滯引起胸脅實痛。蕓香科 Rutaceae 柑橘屬 Citrus L.植物藥用歷史悠久，源于該屬的藥材在中藥性效、化學成分、藥理作用等方面既存在共性，又各具特征。陳皮、青皮是柑橘屬代表性藥物，兩藥也同樣具有這一特點[13]。陳皮是采摘后進行干燥存放的成熟果實的果皮，放置一段時間后可以緩解其燥烈之性也可以使其藥效更佳；而青皮為自落幼果或未成熟果實的果皮。兩者都具有調暢氣機、理氣止痛的功效，均可用于氣機運行不化，阻滯胸脅，“不通則痛”所導致的脅痛。

中醫傳承輔助平臺基于數據分析方法得到的新處方，以“通則不痛，榮則不痛”為基本治療原則，為對脅痛的病機特點和醫治方法的進一步研究發展提供了參考依據和新的用藥手段。

如新方組合2(白芍、當歸、柴胡、生地黃、車前子)。方中使用的白芍、當歸和柴胡均為藥物頻次出現在前十的藥物。治療血虛肝郁的基礎方逍遙散即以柴胡為君藥，使郁滯的肝氣得以疏泄；當歸既長于補血和血，又因其辛散的性味而被稱為“血中氣藥”，在補血之中方能行血，除了能用于治療由“不通則痛”造成的脅痛亦可以治療由“不榮則痛”所造成的脅痛；其與養血斂陰的白芍共為臣藥，佐以白術、茯苓、甘草、薄荷，主治因血虛肝郁脾弱而導致的脅痛。新方在逍遙散的基礎上進行加減化裁，保留了君臣三味藥，再加上長于滋養肝陰的生地黃與善于清泄肝熱的車前子，以達疏肝解郁、補血養陰、養肝健脾之功。

新方組合3(陳皮、青皮、紫蘇、香附)。其中陳皮長于理氣健脾，青皮長于疏肝破氣，兩者均為治療由肝郁氣滯所導致的脅痛的常用藥。紫蘇和香附均具有理氣寬中、行氣止痛的功效。其中香附主歸肝經，常用于肝郁氣滯,胸、脅、腕腹脹痛等癥[14]，被歷代中醫譽為“氣病之總司,女科之元帥”[15]。這四味藥的合用體現了新方以“疏肝解郁、行氣止痛”為主的治法思想。

新方組合4(小茴香、莪術、川楝子、三棱、木香)。本方的五味組成藥物均歸肝經，均具有行氣止痛的功效。其中莪術和三棱長于破血行氣，多用于治療由氣血凝滯、“不通則痛”所造成的胸脅疼痛。川楝子性味苦寒，其在金鈴子散中為君藥，起到了清肝熱、疏肝氣的作用，主治由肝郁化火所引起的脅痛。但本藥有小毒，應在配藥過程中注意劑量的使用。本方共奏“破血、行氣、清熱、止痛”之意。

根據中醫傳承輔助平臺系統軟件，對數據庫中治療脅痛的組方用方規律的挖掘結果提示，在脅痛的臨床治療和用藥過程中，要根據脅痛“不通則痛，不榮則痛”的病機特點，以“通則不痛，榮則不痛”的原則為基礎，通過理論與實踐相結合的治療思維，多法合參，靈活辨證，以達到更好的治療效果。

值得注重的是，近年來中醫外治法在治療脅痛方面已經得到了較大的普及和良好的療效。《諸病源候論》中提到“邪氣客于足少陽之絡,令人脅痛……引脅與少腹。”主治:惡寒發熱，胸脅疼痛，舌紅苔薄，脈弦浮數。治法：和解少陽。方藥：柴胡止痛膏(小柴胡湯加味) 柴胡、赤白芍、當歸、茯苓、白術、甘草、生姜、薄荷、香附、川芎、玄胡、吳萸、木香、青皮、梔子、黃芩、冰片。用法：上面眾藥研細末后過目篩裝瓶備用。用時加姜汁、蔥汁、白酒調成餅狀。取穴：期門、日月、章門、大椎、肺俞；將藥餅敷貼穴位上，熱敷每日3～5次[16]。由此可見，由中醫傳承輔助平臺得到的藥物頻次前十的柴胡、白芍、當歸、甘草、川芎、青皮等藥不僅在脅痛的內治方面取得了較好療效，同時在脅痛的外治方面也發揮了十分重要的作用。但是通過軟件挖掘到的數據結果只是建立在數據的基礎上，應用此軟件分析得到的核心組合和新處方還須經過進一步探討驗證和臨床檢驗。