嘉定區區域遠程超聲診斷中心健康運行與質量管理初探

徐榮，田源，何梅，楊德斌，王迎春，何燕鋒，嚴凌凌

1.上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院 a.醫務科；b.超聲影像科，上海 201800；2.上海市嘉定區衛生事務管理中心，上海 201800；3.上海市嘉定區江橋鎮（金沙）社區衛生服務中心 功能科，上海 201803；4.上海市嘉定區安亭鎮黃渡社區衛生服務中心 功能科，上海 201804

引言

分級診療作為深化醫藥衛生體制改革的產物，是實現有序就醫的重要制度保證，也是為實現醫改總體目標，實施“健康中國戰略”服務的重要抓手之一[1-2]。2009年中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》[3]，國家政策首次提出分級診療概念。2015年9月國務院正式頒布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，這是國家層面首個分級診療頂層設計文件。分級診療要求基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動[4]，其實質在于不同層次醫療服務機構在診療功能上的延續與分工協作[5]。《上海市深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案（2016～2020年）》明確指出以“互聯網+”思維為導向，探索“醫療+互聯網”的融合方式，實現醫療服務線上與線下的資源整合，創新驅動醫療服務新模式[6]。目前超聲已經全面應用于各種疾病的篩查、診斷和介入性治療，且普及到了從三級甲等醫院到鄉鎮衛生院的各級醫療機構，已發展為預防及臨床醫療工作中不可或缺的學科[7-11]。基于互聯網的集約化超聲診斷中心建設及規范化運行成為推進分級診療制度的題中之義。

1 區域遠程超聲診斷中心建設和推進

嘉定區位于上海市西北部，面積436.16平方公里，共有12各街鎮，常住人口159.67萬人，外來人口占全區人口的63.3%[12]。區域醫療資源分配并不均衡，呈現北密南疏的現象。在“強基層、重社區”的醫改背景下，上海市嘉定區以集約化醫療模式為抓手推進分級診療的落地實施。由嘉定區衛計委牽頭，依托嘉定區中心醫院建設區域遠程超聲診斷中心。該中心共在全部13家社區衛生服務中心及分中心設置終端，總共20位點，達到社區全覆蓋。區域超聲診斷中心于2017年3月試運行，2018年1月正式投入運營。在區域遠程超聲診斷中心的建設、推進、運行和質量管理方面進行了嘗試和探索。

2 區域超聲診斷中心運行模式和推進方式

2.1 超聲診斷中心運行模式

超聲診斷中心的中心端由14名具備主治醫師及以上職稱的超聲診斷醫師組成，均有多年豐富超聲診斷經驗，采用輪班制，每天安排1～2名醫師負責，確保社區上傳的圖像及時處理和診斷。超聲診斷中心的工作模式按照診斷+會診模式運行：①診斷模式指社區衛生服務中心超聲醫生將診斷中心規定上傳的檢查項目的檢查圖像按要求上傳至超聲診斷中心，由中心醫生進行診斷并出具診斷報告，見圖1；②會診模式即社區衛生服務中心超聲醫生診斷疑難的病例，請求診斷中心會診，中心醫生根據上傳圖像及實時傳送的檢查影像，給出診斷意見并出具報告。

圖1 區域超聲診斷中心工作站

2.2 超聲診斷中心運行推進方式

由于超聲圖像的采集對手法、體位、方法、圖像質量、動態圖像有較高的要求，為確保區域超聲診斷中心項目的落地實施，真正為社區醫生及百姓服務，超聲診斷中心以單項目模式，以點帶面的方式逐步推進運行。選擇超聲診斷特異性高，相關疾病社區常見、多發，社區衛生服務中心未開展或開展薄弱的項目進行遠程診斷，目前開展的診斷項目為：甲狀腺、頸動脈、椎動脈。由中心專家根據上海市超聲質控要求，按照項目制定圖像留存和上傳具體要求，主要包括檢查體位、留圖手法、必須留存和上傳的靜態圖、動態圖等。通過集中培訓的方式對社區超聲醫生及技師進行規范化培訓和考核，借此保證圖像上傳的質量，從而確保診斷和會診質量。

3 區域遠程超聲診斷中心運行情況

截至2018年6月30日，嘉定區區域遠程超聲診斷中心共完成遠程報告3361例，其中遠程診斷2484例（甲狀腺1587例、頸部血管897例），遠程會診877例。其中在正式運營期間（2018.1.1～2018.6.30），共完成遠程報告1998例，其中遠程診斷1426例（甲狀腺989例、頸部血管437例），遠程會診572例。

4 基于區域遠程超聲中心平臺的超聲診斷質量控制

遠程超聲診斷的質量控制是決定區域超聲診斷中心順利運行并進一步推廣的關鍵因素。我院充分利用超聲診斷中心平臺，開發了區域質量控制管理系統，并按照上海市超聲質控中心要求對各社區超聲報告模板進行統一和規范化。對遠程超聲診斷質量進行評估，包括：①上傳圖像質量的質控評價；②診斷報告的書寫質量的質控評價；③病例隨訪和討論；④定期召集質控評價會議。同時利用診斷中心網絡平臺和音視頻系統對社區醫院展開超聲診斷質控督查。

2018年5月我院首次采用區域遠程超聲質控中心平臺進行區域超聲質控督查。質控組全體專家借助嘉定區區域遠程超聲診斷中心平臺查閱了上傳數據和相關質控表單。利用音視頻系統進行現場提問，通過超聲診斷中心平臺視頻系統，實時抽查基本操作技能，并遠程進行指導。

比較2018上半年與2017下半年兩次區超聲質控督查結果，見表1～2，2018上半年13家社區衛生服務中心平均得分96.12，較2017下半年提高了0.61%。2018年上半年質控檢查優良率（評分85分以上，含85分）100%，優秀率88.23%（評分95分以上，含95分），較2017下半年提高了22.23%。且各醫院均較上半年有所提高。

在質控督查效率方面，兩次質控督查為相同的6位專家，13家社區衛生服務中心的質控督查2017年下半年共使用了6.5 d，人均1.08 d。而2018年上半年通過網絡平臺進行質控督查，共用了7 h，人均1.16 h，效率明顯提高，且六位專家同時評估，保證了標準的一致性和評價的公正性。

表1 2017下半年嘉定區13家社區衛生服務中心超聲質控督查評分（分）

表2 2018上半年嘉定區13家社區衛生服務中心超聲質控督查評分（分）

因此，質控管理網絡化在提高工作效率的同時，為質量監管工作帶來了如下變化：①質控監管數據在線上報、實時抓取，避免了突擊應付檢查的現象發生；②全區質控表單統一、規范；③質控組專家一起評分，保證了標準掌握的一致性，體現了監管的公平公正；④實時操作，發現問題及時遠程指導。

5 超聲醫技一體化工作模式的探索

目前國內超聲檢查及診斷均由超聲醫師完成，其實質是做了檢查技師及診斷醫師的工作[13-14]。此種工作模式的優點是診斷醫師在實時掃查過程中隨診斷思路調整檢查方案，更好發揮超聲的靈活性。其弊端主要表現在醫生勞動強度大、缺乏分層診療、質量與數量矛盾、醫療資源配置不合理、工作效率較低。然而大部分的超聲檢查為篩查及普通檢查工作。隨著“超聲+互聯網”的應用，探討和建立超聲醫技一體工作模式恰逢其時[15-17]。這種工作模式的特點是超聲技師和醫師分工明確。超聲技師的學歷的要求低，只需專項培訓就可完成標準切面的圖像采集和記錄工作。超聲醫師根據相關病史和圖像進行診斷，可以提高工作效率。這一工作模式的優點表現在：①具有中國特色的超聲醫師+超聲技師，適合中國國情和臨床需求；②符合國家分層和分級醫療的總體設想；③便于開展及加入以疾病為中心的多學科團隊；④更高的工作效率；⑤更合理的資源應用，有效緩解超聲醫師培養周期長，人員緊缺的窘境；⑥相對更高的患者滿意度。

為了進一步推進超聲醫技一體工作模式的順利進行，目前仍需要在以下兩方面進行深入開展。

（1）遠程超聲診斷規范化流程和標準化切面的制定。規范化的采集流程和標準化切面的制定是遠程超聲診斷的管理核心。但目前國內尚無標準化切面的相關統一規定。我們按照上海市超聲診斷質量控制中心相關要求，結合嘉定區區域遠程超聲診斷中心開展的診斷項目，制定了甲狀腺及頸部血管的遠程超聲診斷規范流程和標準化切面。包括：①患者體位；②探頭頻率；③掃查順序；④圖像采集要求；⑤必須上傳圖像內容和數量等。

（2）超聲醫師、技師檢查規范化培訓：①根據調研情況制定培訓方案，采用“打包式”培訓方案，開展甲狀腺和頸部血管的專項實操培訓，手把手教學，務必人人考核過關；②對于社區常見疾病腹部超聲、婦科超聲及急腹癥超聲等課程采用線上或線下的集體理論教學。

6 結論

綜上所述，通過區域遠程超聲診斷中心的建設，為患者提供一體化、連續性的超聲診斷治療服務，構建了“政府主導、分級協作、合同管理、績效支付”的新型分級診療模式的集約化醫療中心。網絡化質量控制平臺的應用有利于推行超聲診斷操作規范、提高質量管理效率、促進醫學超聲學科的健康發展。