肱踝脈搏波傳導速度、踝臂指數預測冠心病的臨床價值

歐玉瓊 劉 震 劉玉瓊 李韶南 吳天源 潘藝朝

廣州醫(yī)科大學附屬廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

冠心病(coronary heart disease, CHD)近年來發(fā)病率逐年升高并呈低齡化發(fā)展，嚴重危害人類的健康[1]。動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是冠心病發(fā)生的病理基礎，因此，早期發(fā)現動脈粥樣硬化可延緩心、腦、腎和血管等靶器官的損害[2-3]。反映動脈僵硬度及預測心腦血管事件的“金標準”是主動脈脈搏波速度(APWV)，但由于其操作復雜難以將其作為臨床的常規(guī)檢查[4]。肱踝脈搏波傳導速度(brachial ankle pulse wave velocity，baPWV)，其操作簡單、快速、可靠，且與APWV相關性好，目前在臨床上作為評價動脈硬化的常用方法。踝臂指數(ankle brachial index, ABI)是檢測外周動脈狹窄、阻塞的有效指標[5]，但是它們對于冠心病的預測價值尚不十分清楚。本研究通過肱踝脈搏波傳導速度、踝臂指數來預測冠心病及冠脈病變嚴重程度，為心血管疾病的早期發(fā)現、治療和預后的判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年10月—2019年3月入住廣州市第一人民醫(yī)院心內科接受冠脈造影檢查(coronary angiography, CAG)的患者96例，其中男58例，女38例，平均年齡(64.23±9.78)歲。排除標準：①有主動脈狹窄或關閉不全；②有肢體動脈閉塞；③嚴重心功能不全；④合并主動脈瘤。

1.2 baPWV和ABI檢測

入選的患者在接受PCI術前進行baPWV和ABI檢測。患者在測試前先休息5min，取仰臥位，采用日本Colin公司動脈硬化診斷裝置BP- 203RPEⅢ(VP-1000)進行檢測。將袖帶縛于上臂和下肢踝部。上臂袖帶氣囊標志處對準肱動脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3cm，下肢袖帶氣囊標志處位于下肢內側，袖帶下緣距內踝1～2cm，心電感應器置于胸部左側第2肋間。錄入患者身高后，系統自動測算上臂至腳踝的血管長度和脈搏波傳導時間。系統自動計算baPWV和ABI，baPWV取左右側所測值的平均值，ABI取左右側的最低值。

1.3 冠狀動脈造影分析及分組

對患者進行冠脈造影檢查，經兩位及以上心血管專家對冠心病進行診斷。冠心病診斷標準：至少1支主要冠狀動脈或其主要分支的內徑狹窄≥50% 。根據患者冠脈造影結果分成兩組，即冠心病組(n=62例)和非冠心病組(n=34例)。

1.4 冠狀動脈嚴重程度的評定

采用Gensini積分系統對每支血管病變程度進行定量評分。(1)根據冠狀動脈狹窄程度確定基本評分：將冠狀動脈狹窄程度為0～25%、>25%～50%、>50%～75%、>75%～90%、>90%～99%、100%分別定為1、2、4、8、16、32分；(2)根據冠狀動脈病變部位確定評分系數：①左冠狀動脈主干×5；前降支近段×2.5，中段×1.5，第一對角支×1，第二對角支×0.5；回旋支近段×2.5，鈍緣支、回旋支遠段及后降支均×1，后側支×0.5。②右冠狀動脈近、中、遠段均為×1，后降支×1。以每條冠狀動脈的評分乘以該病變部位的系數即為該病變的積分。一個患者如有多處血管病變，則各病變的評分總和即為該患者冠狀動脈病變嚴重程度的總積分[6]。按照患者Gensini積分四分位分為四組：0分組(冠脈無病變組)，1～14分組(冠脈輕度病變組)，14～53.75分組(冠脈中度病變組)，53.75～132分(冠脈重度病變組)，所選病例中最高Gensini積分為132分。

1.5 生化指標檢測

清晨安靜臥位時抽取靜脈血靜置后立即送檢，測定空腹血糖(FPG)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、尿酸(UA)。

1.6 統計學處理

應用SPSS 24.0軟件對研究數據進行統計分析，計數資料以率或百分比表示，計量資料以均數±標準差表示。兩組間計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，3組及以上組間均數比較采用Oneway ANOVA方差分析。應用Medcalc軟件，以baPWV對冠心病的預測敏感度為縱坐標，100-特異度為橫坐標，作受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)，并計算ROC曲線下面積(area under curve ROC,AUC)。AUC<0.5時，該診斷手段無診斷價值；AUC為0.5～0.7時，有較低診斷價值；0.7～0.9時，診斷的準確性中等；>0.9時，診斷有較高的準確性。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 研究對象的一般資料及生化指標比較(見表1)

本研究共納入96例患者，其中男58例，女38例，平均年齡(64.23±9.78)歲。高血壓、吸煙、頸動脈斑塊、尿酸、高密度脂蛋白膽固醇、肱踝脈搏波傳導速度、踝臂指數在冠心病組和非冠心病組差異有統計學意義(P<0.05)。年齡、糖尿病、BMI、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖在兩組間差異沒有統計學意義(P>0.05)。

表1兩組的一般資料及生化指標比較

續(xù)表

注：BMI為體質質量指數，UA為尿酸，TG為甘油三脂，TC為總膽固醇，HDL-C為高。密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，FPG為空腹血糖，baPWV為肱踝脈搏波傳導速度， ABI為踝臂指數。

2.2 baPWV對冠心病的預測價值(圖1)

ROC曲線下面積為0.784(95%置信區(qū)間：0.689～0.862)，最佳臨界點對應的約登指數為0.541 7，敏感度是80.65%，特異度為73.53%。

圖1 baPWV對冠心病的預測價值

2.3 Gensini各組間baPWV、ABI的比較(表2)

組別baPWV(cm/s)ABI無病變組1381.75±142.401.18±0.11輕度病變組1565.65±293.181.17±0.10中度病變組1682.29±169.091.08±0.14重度病變組1746.31±292.071.07±0.16F值10.1544.542P值<0.00010.005

注：baPWV為肱踝脈搏波傳導速度， ABI為踝臂指數。

從表2可以看出，baPWV在冠脈無病變組、輕度病變組、中度病變組、重度病變組呈現增加的趨勢，組間差異有統計學意義(P<0.05)。ABI在各組間呈現逐漸遞減的趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導致心肌缺血、缺氧引起的心臟病[7]。目前,明確冠脈的狹窄需要通過冠脈造影有創(chuàng)方法,但患者需要承受較大的心理和經濟壓力。因此,如何通過無創(chuàng)的手段早期發(fā)現冠脈的病變及嚴重程度,并及早進行干預成為目前心血管領域的研究熱點。

冠心病的病理基礎是動脈粥樣硬化，而導致動脈粥樣硬化的危險因素包括年齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖等。本研究中高血壓、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸、頸動脈斑塊在冠心病組和非冠心病組差異有統計學意義。推測原因:①血壓的升高，會導致血管壁受壓、血管彈性下降，血管內膜的破潰、血管中脂質沉積形成斑塊，造成血管壁增厚、血管腔變窄，最終導致血栓，如果血栓出現在冠狀動脈處，就引起冠心病；②吸煙時所吸入的CO進入血液中與血紅蛋白結合，減少了氧同血紅蛋白的結合，因而降低了各種組織，特別是心肌的氧供應，導致心肌缺血、缺氧，脂質代謝障礙和動脈硬化，從而誘發(fā)冠狀動脈痙攣。另外，吸煙可激活血小板，增加血栓的發(fā)生率，損傷了動脈壁，促進動脈粥樣硬化的發(fā)展[8]；③HDL-C的作用是促進膽固醇逆向轉運、抗氧化保護血管內皮，通過間接作用保護血管[9]；④高尿酸可直接損傷血管內皮，促進血小板的聚集，增加了血栓形成的風險，同時，高尿酸還可增加氧化應激，從而促進冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展[10]；⑤頸動脈斑塊是評估亞臨床動脈粥樣硬化的主要手段，既往的研究表明，頸動脈斑塊與多種心血管疾病有關，頸動脈斑塊負荷是冠狀動脈鈣化強烈的預測因子[11]。從表1看到，冠心病組的baPWV高于非冠心病組，而ABI則低于非冠心病組，兩組間差異有統計學意義。考慮原因是冠心病組危險因素的嚴重程度均高于非冠心病組，危險因素的聚集進一步加重了血管內皮的損傷，加速了動脈粥樣硬化的發(fā)生，導致冠心病的發(fā)生，而baPWV的升高，ABI的降低都是提示冠脈病變的指標。本研究沒有發(fā)現糖尿病、肥胖等重要危險因素與冠心病的發(fā)生相關，考慮與本研究樣本量少，選擇的目標人群有關系。

肱踝脈搏波傳導速度(baPWV)被認為能準確反映大動脈的硬化程度，它是指肱動脈到脛后動脈的脈搏波速度。動脈發(fā)生粥樣硬化后，其僵硬度增高，因此脈搏波傳導速度越快。由圖1看出， 以baPWV和是否發(fā)生冠心病繪制ROC曲線，曲線下面積為0.784，提示baPWV預測冠心病有中等程度的價值。選擇最大的約登指數，baPWV預測冠心病的敏感度是80.65%，特異度為73.53%，漏診率為19.35%，誤診率為26.47%。考慮原因:①baPWV同時受年齡的影響，年齡越大，動脈僵硬度越高，baPWV越快，本研究中有部分冠心病患者年輕化，其基礎的baPWV值較高齡的患者要低，因此對結果產生一定的影響，造成了一部分的漏診，如果能校正年齡，結果將更能反映冠脈的病變情況；②baPWV除了反映中央彈性動脈的僵硬度，尚受部分周圍肌性動脈僵硬度的影響，而造成了一部分的誤診。因此，通過baPWV預測冠心病時，尚需結合患者的癥狀、心電圖、動態(tài)心電圖、運動平板、冠脈CT等手段進行綜合判斷。

國內有研究顯示，baPWV明顯升高提示冠脈存在嚴重的動脈粥樣硬化及狹窄[12]。ABI是踝部動脈收縮壓和雙側肱動脈收縮壓的最高值之比，其早期用于診斷下肢外周血管性疾病。目前，國內的研究關于baPWV、ABI與冠狀動脈病變嚴重程度的關系尚無統一的定論。本研究根據Gensini積分對患者的冠脈病變分成無病變、輕度、中度和重度。從表2可以看出，隨著冠脈病變嚴重程度的加重，baPWV逐漸升高，而ABI逐漸降低。這進一步說明了baPWV、ABI是與冠脈的病變嚴重程度相關的指標。隨著冠狀動脈內皮的損傷、功能的紊亂，動脈僵硬度增加，狹窄程度加重，脈搏波傳導速度逐漸加快。ABI雖然是通過周圍動脈的血壓比值得出的指標，但是動脈粥樣硬化是全身性的疾病，外周血管出現動脈粥樣硬化意味著其他部位的動脈也可能已經受到相似病理過程的影響[13]。推測ABI可作為反映冠脈狹窄狀況的一個無創(chuàng)檢查指標。美國心臟病協會專門制定了ABI的判斷標準，當ABI<0.9時，考慮外周血管阻塞。本研究中隨著冠心病狹窄程度加重，ABI逐漸降低，但各組中平均ABI值均>0.9,因此是否應該針對中心大動脈定義一個新的判斷標準，為臨床診治提供更好的參考價值。

綜上所述，baPWV、ABI對冠心病有中等程度的預測價值，并且對冠脈病變程度有重要的預測價值。但是，目前的研究對于baPWV、ABI預測冠脈病變嚴重程度尚無明確的參考范圍，故有待大樣本、多中心的研究。