專科護士主導腦卒中偏癱患者居家護理模式的構建及管理

朱穎潔 周遠遠 朱利丹 田杏音 楊富英 唐楚璇

廣州市第一人民醫院(廣州 510180)

腦卒中具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率“四高”特征[1]，據最新資料統計，我國每年腦卒中新患病例數超過150萬，而每年因腦卒中死亡的人數則超過120萬，其中存活的患者中約有3/4的患者沒有勞動能力，中度殘疾占比4成[2]。大量研究表明，腦卒中患者出院后護理需求量非常大，但是目前我國社區醫療質量較薄弱，以護士為主導的居家護理仍不能有效的開展，國內沒有健全的腦卒中居家護理服務體系，腦卒中住院患者出院后護士常見的隨訪方式是電話隨訪，患者不能得到專業有效的延續護理。本研究以專科護士為主導，建立規范腦卒中偏癱患者居家護理服務模式，完善相關評估、服務流程及標準，制訂了腦卒中偏癱患者居家護理健康評估、安全指導、康復指導、用藥指導、飲食指導、居家環境改造共6大項健康資料護理包，取得了較好的護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某三甲醫院腦系康復科共8個病區，開放床位238 張，神經內外科均為廣東省臨床重點專科，神經內科是全國卒中中心建設單位。科室培養了專科護士共8名，其中廣東省粵港合作老年專科護士3名，廣東省腦卒中康復專科護士4名，中山大學吞咽專科護士1名。研究對象選擇2017年6月—2018年10月腦系康復科收治84例腦卒中患者，入選標準：①病人通過CT或MRI確診，診斷標準參照第四屆腦血管病診斷會議中制定的腦卒中診斷標準。②病人伴隨有偏癱癥狀。③病人神志清楚合作者。④未見嚴重的肝、心、肺等臟器損傷者。⑤患者知情同意。排除標準：①病人病情危重，合并嚴重心肺疾病。②患者不能配合知情同意者。③自動退出本研究的患者。將其按照抽簽隨機分成對照組42例和觀察組42例。對照組：男25例，女17例，年齡56～78歲(65.24±6.60)，左側肢體偏癱20例，右側肢體偏癱22例，照護人員：配偶20例，子女2例，陪護人員20例。費用方式：居民醫保35例，自費2例，職工醫保5例。文化程度：小學5例，初中12例，中專9例，大專以上13例，小學以下3例。觀察組：男23例，女19例，年齡53～69歲(61.95±4.37)，左側肢體偏癱15例，右側肢體偏癱27例，照護人員：配偶26例，子女5例，陪護人員11例。費用方式：居民醫保21例，自費3例，職工醫保18例。文化程度：小學3例，初中15例，中專12例，大專以上7例，小學以下5例。兩組患者在性別、年齡、照護人、文化程度及費用方式方面的差異均無統計學意義(P>0.05),均有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組根據腦卒中患者護理常規進行護理：如病情觀察，健康教育，早期康復制定，出院前管床護士制定出院計劃，針對性進行出院后健康指導，出院后由管床護士進行出院后1周、1個月及3個月電話回訪。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上，采取由專科護士主導的居家護理模式，具體內容如下：

1.2.2.1 成立居家護理服務小組：多學科合作團隊護士長負責總協調工作，由專科護士擔任各病區的組長，成員包括有神經內外科醫生，康復理療師，營養師，心理治療師，各病區2名組長及4名責任護士。明確團隊成員崗位職責，專科護士主要負責①腦卒中偏癱患者資料檔案管理；②制定服務的標準流程及各層級護士培訓工作，指導責任護士對患者進行面對面護理評估及制定護理措施；③整理分析責任護士回訪的評估表及隨訪信息，動態指導責任護士下一步隨訪工作；④負責解決隨訪過程中出現護士不能解決的專業問題，如睡眠障礙、抑郁、血壓控制不佳等由專科護士負責聯系協調，安排患者門診就診；⑤定期組織小組會議，及時將管理中存在問題及居家護理中存在問題反饋給主管醫生、康復理療師、營養師及心理治療師，團隊成員共同研討，解決問題。

1.2.2.2 制訂居家護理評估流程及健康服務護理包2017年從醫院信息系統抽取2015年以來的腦卒中后偏癱患者300例，由管床護士通過電話、微信、網絡等平臺了解自己出院的患者目前的健康狀況及需求，制定護理服務包，并咨詢相關護理專家7名，最終確定護理評估內容有17項，主要內容有：一般情況評估、ESSEN評估、運動功能評估、ADL評估、MMSE評估、疼痛評估、吞咽功能評估、DVT風險評估、營養風險評估、跌倒風險評估、心肺功評估、皮膚狀態評估、焦慮抑郁評估、體位性低血壓評估、睡眠評估、EAT-10吞咽篩查、居家環境評估。健康護理服務包內容包括安全指導、康復指導、用藥指導、飲食指導、共5項，包含66項護理服務資料，拍攝康復功能鍛煉視頻共6項，包括肢體康復功能鍛煉、呼吸操、輪椅轉換技術、步行訓練及提高生活自理能力訓練。

1.2.2.3 居家護理服務培訓小組成立：在模擬醫學中心，配備全套教學設備，由專科護士負責制訂培訓計劃及實施，培訓對象護理組長及各級責任護士，培訓內容及方式包括理論授課、技能實操及舉辦居家護理工作坊，如居家護理評估內容，健康指導，居家環境的改造及康復功能鍛煉等，培訓結束后由專科護士負責進行理論、操作考核和情景模擬考試，考核合格后才可上門進行居家護理服務。

1.2.2.4 利用互聯網技術建立居家護理APP：病人的檔案資料進行電子化信息管理，護士上門隨訪打開APP就可以對患者進行評估，并將評估內容輸入，針對評估的結果護士制定護理措施，5大項護理包內容均在APP上由護士進行選擇，每次隨訪資料放入云端數據庫，由專科護士進行資料整理，動態監測患者各項指標的變化，指導責任護士調整護理措施。

1.2.2.5 居家護理服務流程內容：(1)出院前3天責任護士負責對病人進行初步的評估及信息收集，評估內容包括①患者一般資料、生理領域、康復程度、心理社會領域及居家環境；②患者及照顧者對康復訓練相關知識掌握程度；③照顧者對照顧技能掌握程度。(2)團隊成員根據以上評估的結果分析患者潛在的問題及其原因，制定下一步的服務計劃。(3)病人出院后1周專科護士與責任護士第一次上門按進行健康評估、居家環境評估，了解患者康復訓練、血壓、血糖管理及生活自理能力情況，評估患者的情況制訂針對性的目標和計劃，并重點對患者現存問題進行健康教育和指導，指導的內容按照護理包指引進行安全指導、康復指導、用藥指導、飲食指導、居家環境改造等。如患者Barthel指數評分≤4分,護士指導主要照顧者進行體位擺放、肢體功能康復訓練、皮膚防壓力性損傷護理、預防深靜脈血栓、日常生活護理，保證護理安全，防止并發癥發生，患者康復訓練過程家屬拍攝視頻發給護士，由護士質控家屬是否康復訓練方法；規范患者正確測量血壓的方法并做血壓日記。(4)出院進行第二次上門回訪，根據上次回訪存在問題進行第二次評估，專科護士根據病人康復的情況動態增加康復訓練內容，如患者已經達到下床活動的條件，指導下床活動技巧、如何去選擇及使用輔助工具及如何預防跌倒等，并將患者康復評定情況拍攝成視頻，發到小組工作群邀請康復治療師做現場指導。并對上一次回訪工作進行質量評價，如病人沒有達到預期效果，小組成員進行原因分析，調整健康指導的內容。(5)出院后3個月進行第三次上門回訪，對患者居家護理服務進行質量評價，如患者生活質量是否有提高、生活自理能力是否有改善、是否降低意外事件發生等，評價患者自我管理情況，包括用藥、家庭監測血壓、康復鍛煉、良好生活方式。在此期間，護士通過電話或微信隨時解答病人及照顧者疑問并提供支持(6)上門隨訪護士負責進行資料錄入，專科護士對病人建檔資料進行整理分析，查看患者的康復情況，監測各項指標的動態變化，如血壓、血糖、肌力、吞咽功能的變化，并根據具體情況協助護士分析患者現存問題，動態調整下一步服務計劃。

1.2.2.6 服務質量監管與改進 制定居家護理服務考核指標，主要包括患者滿意度和護士護理服務質量，評價方法主要通過電話回訪或問卷調查形式，通過查詢電子檔案資料檢查服務質量，每季度進行抽查，發現問題團隊成員進行分析原因制定整改措施。

1.3 評價工具及方法

居家護理3個月后對病人的神經功能、生活自理能力、心理狀況、生活質量和護理安全事件(跌倒、誤吸、壓力性損傷)的情況進行比較。采用神經功能缺損量表(NIHSS)評定病人神經功能缺損情況，NIHSS評分范圍為0～42分，分數越高，神經受損越嚴重。采用Barthel指數評定患者日常生活活動能力，滿分100分，分值越高表示患者日常生活活動能力越好。采用焦慮自評量表(SAS)評價病人的心理狀態，SAS評分≥53分表示存在焦慮心理。采取美國波士頓健康研究所的健康調查表(SF-36量表)評定病人的生活質量，選取軀體功能、社會功能、精神狀況與總體健康4項指標[3]。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組干預前后患者日常生活活動能力比較，觀察組干預后日常生活活動能力相比對照組提高，(P<0.001)見表1。

2.2 兩組干預前后神經功能及心理情緒比較

觀察組干預后神經功能NIHSS評分及焦慮自評量表(SAS)比對照組低，患者神經功能及焦慮心理有改善，(P<0.05)見表2。

2.3 兩組干預前后患者生活質量比較

觀察組干預后，從軀體功能、社會功能、精神狀態、總體健康四個指標評分，干預后評分比對照組評分要高，觀察組生活質量提高(P<0.05)，見表3。

表1兩組病人干預前后日常生活活動能力程度比較 [n=42,例(%)]

NIHSS干預前干預后3個月t值P值SAS干預前干預后3個月t值P值對照組28.28±4.4518.361±10.26.346<0.0551.16±6.4551.71±8.382.460.018觀察組26.81±5.7017.38±4.7616.936<0.0549.028±6.6539.338±4.788.548<0.05t值1.867.4151.8519.187P值0.07<0.050.07<0.05

軀體功能社會功能精神狀態總體健康對照組66.95±16.940.52±9.8734.14±12.3044.98±2.8觀察組89.93±1.8569.14±3.3279.21±6.7285.83±0.6t值-7.84-17.804-20.830-13.932P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.4 觀察組患者護理安全事件發生率降低

兩組患者干預后護理，觀察組跌倒、誤吸、壓力性損傷發生率低于對照組(P<0.05)，提示實施由專科護士主導的居家護理模式能有效的降低患者護理安全事件發生率(見表4)。

表4兩組病人護理后護理安全事件發生情況比較 例(%)

注：兩組護理安全事件發生率比較，χ2=7.071P=0.008

3 討 論

3.1 專科護士主導居家護理模式能提高腦卒中偏癱患者日常生活活動能力，改善患者生活質量

本研究結果表1、2顯示，兩組干預前日常生活活動能力沒有差異，觀察組通過3個月干預后日常生活活動能力有了改善，生活質量評分也有了差異，這與相關研究[3- 5]結果一致。腦卒中患者中樞神經系統遭受損傷從而出現一系列臨床癥狀，在發病后6個月以內是康復的黃金時間，多數的臨床研究指出，規范化的康復訓練能夠有利的推動恢復神經功能，但實際上腦卒中居家患者缺乏正確的康復訓練相關知識，康復效果不盡理想[6]。而目前我國護士最常用的隨訪方式是電話隨訪，電話隨訪不能對患者當前健康狀況有直觀了解，部分家屬及患者對電話不認可，電話隨訪內容單一，時間不固定，護士沒有經過專業的培訓，不能做到針對性指導，達不到解決病人問題的目的[7]。本研究以專科護士為主導的居家服務團隊，制訂完善的康復指導指引，由專科護士帶領著責任護士上門回訪，更直觀去了解患者的情況，訪視過程發現部分患者及家屬傳統觀念認為偏癱臥床后患者生活照顧完全需要別人的幫助，通過護士健康教育，糾正其錯誤觀念，有針對性指導患者進行康復鍛煉，及時訓練患者生活自理能力，并把小組拍攝的康復視頻提供給患者或照顧者學習，充分發揮患者潛能，降低患者對家屬的依賴程度，并通過微信動態質控患者的依從性及康復訓練的準確率，護士落實了監督指導的作用，由多學科合作解決病人出現的非護理專業問題，更有效更科學的對病人實施了延續護理，進一步提高了患者日常生活活動能力，從而改善患者生活質量。

3.2 專科護士主導居家護理模式能改善腦卒中偏癱患者神經功能與心理狀態

表2結果顯示，干預后兩組患者NIHSS與SAS評分比較，觀察組評分低于對照組，差異有統計學意義，這表明規范的康復訓練能促進神經功能康復，恢復肢體功能。腦卒中患者發生偏癱后康復是個漫長過程，患者會形成焦慮、失望、悲觀等負性情緒[6]，文獻報道腦卒中患者對社區康復的需求心理需求達91.5%[8]。本研究團隊上門隨訪的護士經過嚴謹的培訓及考核，保證護理的同質性，同時規范了護士延續護理的服務流程，康復訓練及康復評定由康復理療師介入，營養問題由營養師介入，專業的指導增加了患者對護士的信任感和親切感，患者通過訓練后看到康復效果，最大程度增強了自信心。護士通過對患者進行焦慮、抑郁評估，發現有心理問題后及時聯系心理治療師開展個性化心理指導，給予心理治療干預方案，所以觀察組在一定程度上改善了患者心理情緒，具有社會意義。

3.3 專科護士主導居家護理模式能降低護理安全事件的發生率

表4結果顯示，兩組比較觀察組發生跌倒、誤吸、壓力性損傷發生率低于對照組，由研究表明，腦卒中患者吞咽障礙發生率為37%～78%[9]，康復期跌倒發生率為10.50%～47. 00%[10],壓力性損傷發生率20%～50%[11]，患者發生誤吸、跌倒、壓力性損傷后導致嚴重并發癥，影響患者康復。本研究表明通過專科護士對患者進行全面護理評估，及時發現患者有潛在風險，如跌倒風險評估屬于中高危患者，并根據跌倒評估風險因子制定預防跌倒護理措施，夜尿頻繁患者指導患者放置尿壺在床邊，減少患者夜間下床活動次數，并協助患者改善居家環境，指導床的高度不能太高或太低，以40～50 cm為宜，便于患者上下床；若有使用輪椅的患者，床面高度則需要與輪椅坐面高度持平，浴盆、便器旁應安裝扶手、浴缸內外安置防滑墊等措施，有效的降低患者發生跌倒不良事件。專科護士通過篩查患者的吞咽功能，根據評估的結果確定攝食途徑和食物狀態，指導進食的體位及進食的方法，有效的降低患者誤吸發生率。

綜上所述，專科護士主導腦卒中偏癱患者居家護理模式是一種有專業內涵、有效果護理模式，專科護士進過3～6個月脫產專業系統培訓，以專科護士主導，充分體現了專科護士在專科護理發展的重要角色，并制訂居家護理服務內容和質量評價標準，既培養了高素質隨訪人才，達到隨訪護士核心能力要求，又建立了規范的居家護理服務流程，能改善患者神經功能，提高患者日常生活能力改善生活質量，改善患者心理情緒，降低護理安全事件發生率，為社區護士居家護理提供了參考依據，但是因為樣本量有限，研究時間偏短，該護理模式長期護理效果還有待進一步研究驗證。