新生兒腸外營養相關性膽汁淤積的研究進展

呂朦 劉秀香

[摘要] 隨著腸外營養在新生兒中的廣泛使用，腸外營養相關性膽汁淤積（PNAC）也成為新生兒特別是早產兒常見的并發癥之一。該病常引起患兒肝細胞脂肪變性及膽汁淤積，進而形成膽汁性肝硬化，嚴重時可引起肝衰竭甚至死亡。因此該病應引起新生兒醫師的高度重視。由于PNAC的發病機制尚不明確并存在許多爭議，本文通過研究并總結大量近年來關于PNAC的文獻，發現PNAC多與早產及低出生體重、長時間禁食、感染、腸外營養應用時間及營養比例失調、遺傳等因素有關，本文將對其已知的發病機制、診斷、治療及新的研究進展進行綜述。

[關鍵詞] 新生兒;早產兒;腸外營養相關性膽汁淤積;腸外營養

[中圖分類號] R722.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）12（c）-0046-04

Research progress on parenteral nutrition associated cholestasis in neonates

LYU Meng1 ? LIU Xiuxiang1，2

1.Department of Neonatology， the Affiliated Hospital of Binzhou Medical University， Shandong Province， Binzhou 256603， China; 2.Neonatal Intensive Care Unit， Qingdao Women and Children′s Hospital， Shandong Province， Qingdao ? 266034， China

[Abstract] With the widespread use of parenteral nutrition in newborns， parenteral nutrition associated cholestasis （PNAC） has become one of the common complications in neonates， especially preterm infants. The disease often causes hepatocyte steatosis and cholestasis of the child， leads to biliary cirrhosis， which can cause liver failure and even death. Therefore， the disease should be highly valued by neonatal physicians. Due to the pathogenesis of PNAC is still unclear and controversial， this paper studys and summarizes a large number of recent literatures on PNAC， and found that PNAC is associated with premature birth and low birth weight， prolonged fasting， infection， parenteral nutrition application time， nutritional imbalance， and genetic factors. This article will review the known pathogenesis， diagnosis， treatment and new research progress.

[Key words] Neonate; Premature infant; Parenteral nutritional associated cholestasis; Parenteral nutrition

新生兒診療技術的日漸精進，使極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBWI）、超低出生體重兒（extremely low birth weight infant，ELBWI）得以存活，他們早期主要靠腸外營養（parenteral nutrition，PN）的支持以滿足其生長發育。隨著PN的廣泛應用，PNAC也成為最常見并發癥之一。PNAC多發生在使用PN兩周之后，Lauriti等[1]在一項10多年的回顧性研究發現，PNAC的發病率為28.2%，并未隨著時間的推移而下降。本文將闡述PNAC的發病機制、診斷、治療及相關的研究新進展，為臨床預防及診療提供信息，以期提高臨床PNAC患兒的治愈率。

1 發病機制

1.1 自身及環境因素

1.1.1 早產及低出生體重 ?早產兒肝酶系統發育不完善，肝臟轉運和膽汁代謝功能尚不成熟，膽汁肝腸循環出現障礙并在腸道內停留的時間延長，而且膽汁在腸道內細菌的作用下可形成大量有毒性的石膽酸，對肝臟產生毒性作用，引起膽汁淤積。國內外研究表明，早產和低出生體重是PNAC發病的高危險因素。研究發現[2]，PNAC患兒中極低出生體重兒占6.8%，超低出生體重兒占20.0%。與非PNAC患兒比較，PNAC患兒的胎齡和出生體重均較低。

1.1.2 長期禁飲食 ?早產兒胃腸道功能發育不完全，易出現喂養不耐受而被禁食。禁食后胃腸道缺少刺激，胃腸道激素分泌減少，導致膽囊收縮力下降，膽汁的流動性降低，引起膽汁淤積。缺乏胃腸道刺激可使腸腔內甘氨酸脫氧膽酸轉化為石膽酸，使膽汁分泌障礙，還可使胃腸蠕動減慢，造成細菌在腸道內過度生長，刺激肝臟Kupffer細胞釋放大量炎性細胞因子，使肝膽管受損，從而引起膽汁淤積[3-5]。Kim等[6]發現，PNAC的發病率與禁食時間長短有關，禁食時間越長，其發病率越高，PNAC患兒的禁食時間明顯長于非PNAC患兒的禁食時間。

1.1.3 感染、腸道損傷的炎性反應 ?PN患兒靜脈置管及呼吸機使用頻率較高，加之免疫系統發育不完善，易發生感染，產生的內毒素（lipopolysaccharide，LPS）可以抑制肝細胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性，使肝細胞攝取、轉運膽酸受到抑制，引起肝內膽汁淤積[7];并誘導腫瘤壞死因子-α、損傷內皮細胞，使其通透性增加，導致局部炎性反應及細胞水腫，從而引起膽汁淤積[8];Kasmi等[9]發現，巨噬細胞衍生的白介素-1β是PNAC的關鍵細胞因子，可以激活肝細胞轉錄因子蛋白核因子κB，它可以干擾法尼醇X受體（FXR）和肝X受體（LXR）信號傳導，抑制膽汁和植物甾醇轉運蛋白的轉錄，導致膽汁淤積。腸道損傷也是導致PNAC的高危因素，除腸道損傷時內毒素對機體的作用外，PN內大豆油脂肪乳通過LPS-（TLR4）Kuppfer細胞活化引起進行性肝損傷[10]。

1.2 腸外營養因素

1.2.1 長期的腸外營養 ?近年來，國內外研究均表明長期PN是導致PNAC的獨立危險因素。長期的PN使卡路里過量攝入，PN中水分、葡萄糖及脂肪乳中植物甾醇的堆積使肝細胞腫脹、膽管阻塞，從而引起膽汁淤積。Lauriti等[1]發現，PNAC的發生率與應用PN的時間成正比，PN應用≥2個月PNAC發病率高達60.9%。

1.2.2 脂肪乳 ?大量研究證實脂肪乳的累積用量是PNAC發生的高危因素。現有的脂肪乳多是由含有植物甾醇（如谷甾醇、菜油甾醇和豆甾醇）的大豆油制成的。而植物甾醇被認為是引起PNAC的重要因素之一[11-12]。植物甾醇通過干擾肝膽系統內豆甾醇拮抗FXR和LXR和膽汁酸轉運蛋白（BSEP和MRP2）基因的表達功能而引起膽汁淤積[10]。FXR的mRNA表達量在應用PN 7 d后降低，在PNAC發生中起著重要作用[13]。與足月嬰兒和成人比較，極低出生體重兒對植物甾醇的酯化率較低[14]。患PNAC的VLBWI血漿植物甾醇半衰期明顯高于非PNAC患兒，且第7、14天的血漿植物甾醇濃度都高于非PNAC患兒[15]。此外，大豆油中含有豐富的ω-6多不飽和脂肪酸（ω-6 PUFAs）而缺少具有抗炎性和保肝作用的ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFAs），而ω-6 PUFAs是促炎性脂肪酸，易發生過氧化反應和膽石癥[16]。

1.2.3 氨基酸 ?研究表明與PNAC的發生率呈正相關的是氨基酸的累積用量[17]。腸外營養液中有些氨基酸具有肝毒性，如蛋氨酸可以改變肝小管流量和細胞膜通透性，減少膽汁流量并造成肝毒性膽汁酸積累。而牛磺酸是結合和排出膽紅素的關鍵氨基酸，具有調節滲透壓、增加膜穩定性、解毒作用而對肝臟產生保護作用，牛磺酸缺乏可以引起膽汁淤積。Anaya-Fl？仵rez等[18]發現，使用基于臍帶氨基酸譜的小兒氨基酸注射液患兒體內的牛磺酸濃度會比使用基于母乳氨基酸譜的高，并且蛋氨酸的濃度會降低，PNAC的發生率也降低。

1.2.4 葡萄糖 ?葡萄糖比例及提供的熱卡過高也被認為是PNAC發病的相關因素，Gupta等[19]發現每日靜脈注射葡萄糖與早產兒PNAC的發生有關，過量的葡萄糖刺激分泌大量胰島素，促進脂肪形成，而且胰島素可以抑制脂肪酸氧化限速酶，使脂肪在肝內沉積，引起肝臟損害。

1.2.5 微量元素 ?肝毒性的元素易在體內沉積，導致肝細胞變性及大量溶解性壞死，使肝功能下降而引起膽汁淤積。研究發現[20]，間歇性腸外補充銅（intermittent parenteral copper supplementation，IPC）與肝毒性指標和銅缺乏的測量指標之間無顯著相關性。PNAC早產兒接受IPC治療時，血清銅濃度與早產程度和矯正胎齡有關。

1.3 遺傳因素

1.3.1 ABCB4基因 ?ABCB4基因編碼多耐藥蛋白3（multidrug resistance protein 3，MDR3），MDR3是肝毛細膽管膜轉運蛋白，參與膽汁卵磷脂的分泌，膽汁卵磷脂可以乳化膽鹽、膽固醇，防止膽固醇沉淀及膽鹽損傷膽管上皮細胞[21]。Fujikura等[22]發現MDR3蛋白的表達水平降低不僅會導致卵磷脂囊泡分泌減少，還導致膽管損傷、炎癥、膽石沉積而造成肝損傷。PNAC患兒MDR3 mRNA的表達量與部分血清肝膽生化指標水平呈負相關，當表達降低時，可影響膽汁代謝而加重PNAC早產兒的膽汁淤積[23]。

1.3.2 膽汁轉運蛋白基因（Abcc2、Abcb11）和植物甾醇轉運蛋白基因（Abcg5、Abcg8） ?膽汁轉運蛋白基因包括膽汁鹽Abcb11和膽紅素Abcc2基因，而植物甾醇轉運蛋白基因包括Abcg5和Abcg8基因。動物研究發現[10，24]，小鼠中的PNAC與膽汁鹽（由Abcb11編碼的BSEP）、膽紅素（由Abcc2編碼的MRP2）和植物甾醇（由Abcg5和Abcg8編碼的異二聚體異甾醇1和甾醇2）的肝膽管轉運蛋白的基因表達降低相關。

2 診斷

2.1 診斷標準

PNAC的診斷標準尚未統一，總結如下：PN持續時間≥14 d;臨床出現皮膚黃染，和/或肝脾腫大，大便顏色變淺、嚴重時為白色陶土樣大便，且不能用原發病解釋;直接膽紅素>34 μmol/L（部分以直接膽紅素>26 μmol/L），伴或不伴直接膽紅素與總膽紅素比值>20%或50%;除外其他明確原因導致的膽汁淤積，如感染、消化道畸形及遺傳代謝性疾病等。

2.2 新的研究指標

現有的研究多集中在尋找可靠的、非侵入性的方法來評估肝臟纖維化和肝硬化。

2.2.1 天冬氨酸氨基轉移酶（AST）與血小板（PLT）比值指數（APRI） ?APRI被發現是成人患者肝纖維化的可靠標志[25]。研究發現[26]，早產兒在持續PN 2周后，APRI>0.41是預測PNAC的臨界點，特異性較高，可作為PNAC的早期預測因子。

2.2.2 微小RNA（miRNA） ?微小RNA是具有高度組織特異性表達的RNA分子，可用作非侵入性標志物。Cahov？觃等[27]發現，血清中的miRNA譜具可作為PNAC進展的診斷標志物，其中5種miRNA（MIR505、MIR199a、MIR139、MIR500a、MIR1273g）與膽汁淤積相關。因此miRNA檢測可在新生兒中進一步研究。

2.2.3 血清脂聯素（adiponectin，APN） ?APN可通過改善脂質代謝、提高胰島素受體敏感性來提高患兒在高熱卡PN攝入時的耐受性，減少膽汁淤積的發生。龐隱等[28]發現較高水平血清APN的早產兒，PNAC的發生率要明顯低于低APN組患兒，而低血清APN水平是長期預后的獨立危險因素。

3 治療

通過對上述危險因素的分析，通過降低早產程度、積極預防感染、縮短PN時間、降低熱卡比例等均可降低PNAC的發生。有關治療研究新進展總結如下：

3.1 調整腸外營養

3.1.1 循環腸外營養 ?循環腸外營養指將腸外營養液間斷輸注到患兒體內，通常暫停一段時間后再進行下一個循環。Bae等[29]發現，循環PN是降低PNAC風險的獨立因素，高膽紅素血癥患兒接受循環PN治療，膽紅素濃度明顯降低;暫停1～2 h的循環PN可以預防和改善早產兒的PNAC，并且不會造成新生兒低血糖。

3.1.2 含魚油脂肪乳劑 ?魚油脂肪乳中含ω-3脂肪酸，具有抗氧化性和低抗炎性且不含植物甾醇，可逆轉ELBW嬰兒的PNAC。研究表明[30]，使用含有魚油的脂肪乳劑對于逆轉PNAC是有效的，但不能預防長期PN新生兒PNAC的發生。最近國內外關于魚油或含魚油的混合脂肪乳劑的研究中發現[31-33]，使用含魚油脂肪乳雖能降低部分血清肝膽生化指標，但與大豆油脂肪乳劑比較，PNAC的發生率并未顯著降低。因此關于魚油脂肪乳還需進一步研究。

3.2 藥物治療

現用于治療PNAC的藥物較多，例如熊去氧膽酸、紅霉素、益生菌、還原型谷胱甘肽、S-腺苷蛋氨酸等，總結文獻發現新的可以用于治療和預防PNAC的藥物，如下：

3.2.1 克拉霉素 ?克拉霉素作為另一種大環內酯類藥物也被研究用于改善PNAC，Sancak等[34]發現克拉霉素可以明顯改善早產兒喂養不耐受，能減少PN持續時間，盡早實現全腸內營養。

3.2.2莫沙必利 ?研究發現[35]，莫沙必利聯合益生菌可有效降低早產兒喂養不耐受的發病率，縮短腸內喂養時間，降低PNAC的發生率。

4 結語

綜上所述，PNAC所涉及的危險因素甚多，臨床上需要及早預防與診斷。因此，應盡早腸內喂養，縮短PN時間，積極預防控制感染，調整靜脈營養比例，同時加強藥物應用的研究，減少PNAC的發生。

[參考文獻]

[1] ?Lauriti G，Zani A，Aufieri R，et al. Incidence，prevention，and treatment of parenteral nutrition-associated cholestasis and intestinal failure-associated liver disease in infants and children：a systematic review [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr，2014，38（1）：70-85.

[2] ?Yan W，Hong L，Wang Y，et al. Retrospective Dual-Center Study of Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis in Premature Neonates：15 Years′ Experience [J]. Nutr Clin Pract，2017，32（3）：407-413.

[3] ?胡艷萍，薛辛東.早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積研究進展[J].中國新生兒科雜志，2011，26（2）：127-129.

[4] ?黃國盛，廖燕，畢雷，等.極低出生體重兒腸外營養相關性膽汁淤積危險因素分析[J].中國現代醫生，2011，49（15）：38-40.

[5] ?Gutierrez IM，Kang KH，Calvert CE，et al. Risk factors for small bowel bacterial overgrowth and diagnostic yield of duodenal aspirates in children with intestinal failure：a retrospective review [J]. J Pediatr Surg，2012，47（6）：1150-1154.

[6] ?Kim AY，Lim RK，Han YM，et al. Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis in Very Low Birth Weight Infants：A Single Center Experience [J]. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr，2016，19（1）：61-70.

[7] ?鐘美嬌，薛辛東.早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的研究現狀[J].中華婦幼臨床醫學雜志：電子版，2017，13（3）：249-255.

[8] ?劉云鳳.早產極低出生體重兒胃腸外營養相關性膽汁淤積臨床特征[D].杭州：浙江大學，2017.

[22] ?Fujikura K，Yamasaki T，Otani K，et al. BSEP and MDR3：Useful Immunohistochemical Markers to Discriminate Hepatocellular Carcinomas From Intrahepatic Cholangiocarcinomas and Hepatoid Carcinomas [J]. Am J Surg Pathol，2016，40（5）：689-696.

[23] ?楊秀芳，柳國勝，陳玉蘭，等.胃腸外營養相關性膽汁淤積癥早產兒血MDR3基因mRNA表達[J].中國當代兒科雜志，2019，21（2）：125-130.

[24] ?El Kasmi KC，Anderson AL，Devereaux MW，et al. Toll-like receptor 4-dependent Kupffer cell activation and liver injury in a novel mouse model of parenteral nutrition and intestinal injury [J]. Hepatology，2012，55（5）：1518-1528.

[25] ?Suominen JS，Lampela H，Heikkil？覿 P，et al. APRi predicts native liver survival by reflecting portal fibrogenesis and hepatic neovascularization at the time of portoenterostomy in biliary atresia [J]. J Pediatr Surg，2015，50（9）：1528-1531.

[26] ?Hwang JH. Predictive value of the aspartate aminotransferase to platelet ratio index for parenteral nutrition associated cholestasis in extremely low birth weight infants [J]. BMC Pediatr，2019，19（1）：126.

[27] ?Cahová M，Daňkova H，Heczková M，et al. MicroRNAs as potential markers of parenteral nutrition associated liver disease in adult patients [J]. Physiol Res，2019，68（4）：681-688.

[28] ?龐隱，張汝娟，杜曉婭.血清脂聯素對極低出生體重早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的相關性分析[J].中國兒童保健雜志，2016，24（9）：951-954.

[29] ?Bae HJ，Shin SH，Kim EK，et al. Effects of cyclic parenteral nutrition on parenteral nutrition-associated cholestasis in newborns [J]. Asia Pac J Clin Nutr，2019，28（1）：42-48.

[30] ?Park HW，Lee NM，Kim JH，et al. Parenteral fish oil-containing lipid emulsions may reverse parenteral nutrition-associated cholestasis in neonates：a systematic review and meta-analysis [J]. J Nutr，2015，145（2）：277-283.

[31] ?Costa S，Iannotta R，Maggio L，et al. Fish oil-based lipid emulsion in the treatment of parenteral nutrition-associated cholestasis [J]. Ital J Pediatr，2018，44（1）：101.

[32] ?Repa A，Binder C，Thanhaeuser M，et al. A Mixed Lipid Emulsion for Prevention of Parenteral Nutrition Associated Cholestasis in Extremely Low Birth Weight Infants：A Randomized Clinical Trial [J]. J Pediatr，2018，194（85）：87-93.

[33] ?劉盼盼.含魚油和以豆油為主脂肪乳靜脈營養對早產兒腸外營養相關性肝病影響的Meta分析[D].長春：吉林大學，2018.

[34] ?Sancak S，Gursoy T，Tuten A，et al. A pioneering study：oral clarithromycin treatment for feeding intolerance in very low birth weight preterm infants [J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2018，31（8）：988-992.

[35] ?Zhang AM，Sun ZQ. Mosapride combined with probiotics on gastrointestinal function and growth in premature infants [J]. Exp Ther Med，2017，13（6）：2675-2680.

（收稿日期：2019-07-26 ?本文編輯：劉永巧）