健康扶貧視角下張家口衛生資源配置公平性研究

王月嬌 張培

[摘要] 目的 探討基于健康扶貧視角下張家口地區的衛生資源配置的合理性和公平性。 方法 收集2013年1月～2016年12月該區域的衛生醫療機構數、床位數、衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數等數據，采用洛倫茲曲線、基尼系數對其常住人口和地域面積兩個維度的公平性進行評價。 結果 2016年，張家口地區衛生機構資源配置的基尼系數為0.19，處于高度公平狀態;衛生機構床位資源配置的基尼系數為0.28，處于比較公平狀態;千人口護士基尼系數0.43，處于不公平狀態;衛生資源按人口配置的基尼系數從高到低依次為千人口注冊護士0.43，千人口醫生0.34，千人口衛生技術人員0.34，千人口床位數0.28，千人口衛生機構0.19，護士資源的配置略顯不公平;每千平方公里平均配有醫療機構1.04個，床位資源配置的基尼系數為0.55，處于非常不公平狀態;每千平方公里平均配有衛生技術人員4.03人，專業技術人員配置的基尼系數為0.61，處于高度不公平狀態;每千平方公里平均擁有醫生1.49名，千平方公里醫生基尼系數為0.56，處于非常不公平的狀態;每千平方公里平均擁有護士0.12名，千平方公里護士基尼系數為0.63，處于高度不公平的狀態;除了衛生機構外，其余資源配置均處于非常不公平的狀態。2013～2016年，張家口地區衛生資源按人口配置的基尼系數變化不大，除了醫療衛生機構基尼系數2015年波動較大，且于次年降低至先前水平外，總體呈現下降的態勢;醫生按人口配置的基尼系數呈現略高的增加態勢，按人口分布的基尼系數平均數為0.27，比較公平;各維度衛生資源按區域配置的基尼系數為0.53，呈現非常不公平的態勢，其中護士的基尼系數較2016年有明顯下降，衛生技術人員2014年突然降低，并于次年增加至前期水平后平穩降低;衛生機構基尼系數基本穩定，床位基尼系數略有增加，因此，各項醫療衛生資源按人口配置的基尼系數要優于按地域配置的基尼系數。 結論 近年來，張家口醫療衛生資源配置存在著地域不公平現象，醫護比例失衡，資源顯著集中且不合理。

[關鍵詞] 健康扶貧;衛生資源;人力資源配置;公平性;基尼系數

[中圖分類號] R193 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）12（c）-0168-07

Study on the equity of health resource allocation in Zhangjiakou from the perspective of health poverty alleviation

WANG Yuejiao1 ? ZHANG Pei2

1.Finance Office， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou ? 075000， China; 2.Hospital Management and Development Laboratory， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou ? 075000， China

[Abstract] Objective To explore the rationality and fairness of health resource allocation in Zhangjiakou area from the perspective of health poverty alleviation. Methods From January 2013 to December 2016， the number of health care institutions， beds， health technicians， the number of practitioners （assistant doctors） and registered nurses in the region were collected， and the equity of the two dimensions of resident population and geographical area was evaluated by using the curve and Gini coefficient. Results In 2016， the Gini coefficient of resource allocation of health institutions in Zhangjiakou was 0.19， which was in a highly fair state. The Gini coefficient of bed resource allocation in health institutions was 0.28， which was fairer. Gini coefficient of 1000 nurses was 0.43， which was unfair. The Gini coefficient of health resources according to population allocation was 0.43 for registered nurses， 0.34 for doctors， 0.34 for health technicians， 0.28 for beds and 0.19 for health institutions， the allocation of nurses resources was slightly unfair. The average number of medical institutions was 1.04 per 1000 square kilometers， and the Gini coefficient of bed resource allocation was 0.55， which was very unfair; the average number of health technicians was 4.03 per 1000 square kilometers， and the Gini coefficient of professional technicians was 0.61， which was highly unfair. The average number of doctors per thousand square kilometers was 1.49， and the Gini coefficient of doctors per thousand square kilometers was 0.56， which was very unfair. The average number of nurses per thousand square kilometers was 0.12， and the Gini coefficient of nurses per thousand square kilometers was 0.63， which was highly unfair. Except for health institutions the allocation of resources was very unfair. From 2013 to 2016， the Gini coefficient of health resources allocated by population in Zhangjiakou area did not change much. Except for the Gini coefficient of medical and health institutions fluctuated greatly in 2015 and decreased to the previous level in the next year， the Gini coefficient showed a declining trend. The Gini coefficient of doctors according to population distribution showed a slightly higher increase trend， the average Gini coefficient of doctors according to population distribution was 0.27， which was fairer. Gini coefficient of health resources allocated by region was 0.53， showed a very unfair trend. Gini coefficient of nurses decreased significantly compared with 2016， and that of health technicians decreased suddenly in 2014， and increased steadily to the previous level in the next year. The Gini coefficient of health institutions was basically stable， and the Gini coefficient of beds increased slightly. Therefore， the Gini coefficient of health resources allocated by population was better than that allocated by region. Conclusion In recent years， the distribution of medical and health resources in Zhangjiakou has been unfair， the proportion of medical and health care is unbalanced， and the resources are significantly concentrated and unreasonable.

[Key words] Health poverty alleviation; Health resources; Human resource allocation; Equity; Gini coefficient

河北省東北部的張家口處于環首都一小時經濟圈，其崇禮區更是與北京共同舉辦2022年冬奧會舉辦的城市。根據近年河北省統計年鑒，轄區面積處于河北省第二位的張家口，其擁有的千平方公里衛生機構數、床位數、醫療專業技術人員數僅略高于承德，是河北省衛生資源配置最少的地區之一[1-2]。健康扶貧政策從供給側的角度為張家口地區尋求改善區域醫療衛生資源配置不足和配置不合理的情況提供了有效的途徑。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文研究對象包括張家口地區共16個區、縣（橋西區、橋東區、宣化區、萬全區、下花園區、崇禮區、張北縣、康保縣、沽源縣、尚義縣、蔚縣、陽原縣、懷安縣、懷來縣、涿鹿縣、赤城縣），收集2013年1月～2016年12月的統計指標，指標數據根據本地區統計年鑒整理，并參考省、市衛計委相關統計數據。

1.2 分析指標與計算方法

統計指標包括各區、縣的醫療機構、床位數、衛生技術人員數、執業（助理）醫師數，注冊護士數，分別計算每千常住人口與千平方公里數量。衛生資源配置公平性的計算方法引用經濟學基尼系數和洛倫茲曲線來衡量[3-4]。基尼系數是指國際上通用的、用以衡量一個國家或地區居民收入差距的常用指標，基尼系數由于給出了反映居民之間貧富差異程度的數量界線，可以較客觀、直觀地反映和監測居民之間的貧富差距，預報、預警和防止居民之間出現貧富兩極分化，因此得到世界各國的廣泛認同和普遍采用。洛倫茲曲線也譯為“勞倫茲曲線”，指在一個總體（國家、地區）內，以“最貧窮的人口計算起一直到最富有人口”的人口百分比對應各個人口百分比的收入百分比的點組成的曲線，通過洛倫茲曲線，可以直觀地看到一個國家收入分配平等或不平等的狀況。為了更準確地描述洛倫茲曲線和精確地估計基尼系數，本研究通過分析洛倫茲曲線的特性，設計出一條洛倫茲曲線方程，對洛倫茲曲線直接進行擬合。經過實例分析，擬合效果好，由洛倫茲曲線可推導出基尼系數的計算公式，計算結果精確度也很高。根據洛倫茲曲線不平等面積與完全不平等面積的比值計算基尼系數，基尼系數在0～1，基尼系數等于0為絕對不公平，1為絕對公平，<0.2為高度公平，0.2～0.3為比較公平，>0.3～0.4為相對公平， >0.4～0.5為不公平，>0.5～0.6為非常不公平，>0.6為高度不公平[5-6]。基尼系數計算公式如下：G=。公式：G表示基尼系數，n表示調查地區數量，Xi表示常住人口或地域面積累計百分比，Yi表示要評價的衛生資源累計百分比，i=1，2，3，4...n-1，依照資源擁有量從小到大排列[7-8]。

2 結果

2.1 張家口衛生資源按人口配置的公平性研究

2.1.1 醫療機構按人口配置的公平性 ?2016年張家口地區每千常住人口平均擁有醫療機構數為1.22個，其中崇禮區千人口衛生機構數最多2.04個，其次為蔚縣1.69個，橋東區最少0.39個，根據基尼系數計算公式得出該年衛生機構資源配置的基尼系數為0.19，處于高度公平狀態。見表1。

2.1.2 床位按人口配置的公平性 ?2016年張家口地區每千常住人口的平均擁有床位4.72張，其中橋西區千人口床位數最多17.13張，其次為橋東區8.94張，康保縣最少2.44張。該年床位資源配置的基尼系數為0.28，處于比較公平狀態。見表2。

2.1.3 衛生技術人員按人口配置的公平性 ?2016年張家口地區每千常住人口平均擁有衛生技術人員4.03名，其中橋西區千名口衛生技術人員最多17.63名，其次為橋東區7.71名，沽源縣最少1.80名。該年衛生技術人員配置的基尼系數為0.34，處于相對公平的狀態。千人口醫生基尼系數為0.34，處于相對公平的狀態。千人口護士基尼系數0.43，處于不公平狀態。見表3。

2.1.4 張家口地區衛生資源按常住人口資源分布的洛倫茲曲線 ?根據基尼系數計算公式，2016年張家口地區衛生資源按人口配置的基尼系數從高到低依次為千人口注冊護士0.43，千人口醫生0.34，千人口衛生技術人員0.34，千人口床位數0.28，千人口衛生機構0.19，護士資源的配置略顯不公平。繪制洛倫茲曲線如圖1。

2.2 張家口衛生資源按地域配置的公平性研究

2.2.1 醫療機構按地域配置的公平性 ?2016年張家口地區每千平方公里平均配有醫療機構1.04個，其中橋西區千平方公里衛生機構數最多8.83個，其次為橋東區3.78個，萬全區最少0.53個。根據基尼系數計算公式得出該年衛生機構資源配置的基尼系數為0.29，處于比較公平狀態。見表4。

2.2.2 床位按地域配置的公平性 ?2016年張家口地區每千平方公里平均配有床位0.40張，橋西區千平方公里床位數最多26.78張，其次為橋東區8.57張，崇禮區最少0.11張。根據基尼系數計算公式得出該年床位資源配置的基尼系數為0.55，處于十分不公平狀態。見表5。

2.2.3 衛生技術人員按地域配置的公平性 ?2016年張家口地區千平方公里平均配有衛生技術人員4.03名，其中橋西區千平方公里衛生技術人員數最多275.69名，其次為橋東區73.85名，赤城縣最少0.71名。根據基尼系數計算公式得出該年張家口專業技術人員配置的基尼系數為0.61，處于高度不公平狀態。千平方公里醫生基尼系數為0.56，處于非常不公平的狀態。千平方公里護士基尼系數為0.63，處于高度不公平的狀態。見表6。

2.2.4 張家口地區衛生資源按常住平方公里分布的洛倫茲曲線 ?根據基尼系數計算公式，2016年張家口地區衛生資源按地域資源配置的基尼系數從高到低依次為千平方公里注冊護士0.63，千平方公里衛生技術人員0.61，千平方公里醫生0.56，千平方公里床位數0.55，千平方公里衛生機構0.29。可見除了衛生機構外，其余資源配置均處于非常不公平的狀態。根據洛倫茲曲線圖和基尼系數可以看出張家口地區醫療資源的公平性，按人口分布的要高于按區域面積分布的。見圖2。

2.3 2013～2016年張家口地區衛生資源配置公平性比較

2.3.1 張家口地區衛生資源配置的基尼系數 ?表7為張家口地區2013～2016年醫療衛生資源按人口和地域配置的基尼系數變化趨勢情況，分別從衛生機構數、床位數、衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數的維度分析如下：

2.3.2 張家口地區衛生資源按人口配置的基尼系數趨勢 ?2013～2016年衛生資源按人口配置的基尼系數變化不大，除了醫療衛生機構基尼系數2015年波動較大，且于次年降低至先前水平外，總體呈現下降的態勢。醫生按人口配置的基尼系數呈現略高的增加態勢。按人口分布的基尼系數平均數為0.27“比較公平”。見圖3。

2.3.3 張家口地區衛生資源按地域配置的基尼系數趨勢 ?2013～2016年各維度衛生資源按區域配置的基尼系數為0.53，呈現非常不公平的態勢。其中護士的基尼系數較2016年有明顯下降，衛生技術人員2014年突然降低，并于次年增加至前期水平后平穩降低。衛生機構基尼系數基本穩定、床位基尼系數略有增加。從各項醫療衛生資源按人口配置的基尼系數要優于按地域配置的基尼系數。見圖4。

3 討論

3.1 持續加大基層醫療衛生資源投入，改善衛生資源配置公平性

近年來，張家口市醫療資源總量及各項衛生資源指標均處于河北省較低水平。2016年每千常住人口人均擁有醫療機構1.22個、床位4.72張、醫療專業技術人員4.03名、醫生1.75名、護士1.35名。根據數據，張家口地區醫療資源總量逐年上升，但幅度較小。衛生機構，床位，各類醫療專業技術人員較2013年均有不同程度的增長，增長率分別為0.55%、4.32%、2.46%。

健康扶貧更要加大對衛生人才幫扶。為此，要加大政府投入，通過資金與政策措施提高基層衛生服務水平[9]。近4年基尼系數總體呈現遞減態勢，可以看出衛生資源公平性有所改善，按人口配置的公平優于地域面積。健康扶貧從助力改善醫療公平性，自河北省“春雨工程”實施以來，張家口的多個貧困地區受到來自全省醫療機構的大力支持，更是有多名醫師志愿到基層去支援基層醫療衛生事業，健康扶貧取得了顯著成效[10-11]。

3.2 加強區域衛生規劃，優化衛生資源配置

張家口醫療衛生資源多集中在橋西區的三甲醫院。千人口與千平方公里醫療資源中，橋西區分別是位于第二名橋東區的2.3倍、3.7倍，床位資源分別是橋東區的1.9倍、3.1倍。而土地面積最大的赤城縣擁有的醫療機構及各類醫療專業技術人員卻最少。醫療人力資源配置倒數前三名依次為赤城、沽源、康保，從地理位置上看均處于河北省北部邊界，遠離行政和經濟中心，由此可見衛生人力資源按地域配置的公平性較差。此外，床位數按地域配置的公平性中表現最差的是崇禮區，千平方公里僅有0.11張床，千人口醫療機構數最高的也是崇禮區，其醫療機構與醫療人力資源多于床位配置。可見崇禮區用于2022年冬奧會醫療保障，尚存在可承載空間。為此，調整衛生資源實現均衡發展應當改善區域規劃。在進行衛生資源配置時，應當綜合考慮人口、經濟與地域因素，進行合理的空間資源分布，既要調整存量也要關注增量，通過政府的宏觀調控實現量與質的同步增長[12]。

3.3 通過醫聯體緩解基層衛生人力資源短缺

從量上看，張家口地區大醫院僅是基層衛生機構數量的2%，其擁有的床位數、醫療專業技術人員分別是基層醫院的3.38倍、2.22倍。但基層衛生機構人均診療人次卻是醫院的1.9倍，說明基層衛生機構醫療人力資源不足，且工作量大。隨著分級診療的逐步推行，基層人力資源短缺的現象就會日益嚴重[13-14]。

醫聯體作為健康扶貧的重要手段之一，有效推動優質醫療資源共享和下沉基層。張家口以橋西區該三甲醫院為依托建立起廣泛的醫聯體，對康保縣人民醫院、赤城縣醫院、萬全縣醫院、宣化縣醫院、崇禮區人民醫院、張北縣醫院6所受援醫院的對口支援工作，使得最短缺的醫療人力資源在不同機構和地域之間得到流動與補給[15]。此外，還要加強政策措施以提高基層醫務人才的建設，制訂相關激勵措施引進并留住基層醫務人員，尤其是全科醫學人才。一方面通過醫聯體、多點執業、人才交流等機制的建立醫療人才共享機制;另一方面充分利用互聯網+的優勢，通過建立醫生聯盟、醫療人才合作網絡平臺等共享機制彌補縣域衛生人力資源短缺的現狀[16-19]。

3.4 優化各專業技術職務人員配置

首先，護理人員按地域配置的公平性最差。張家口地區醫護比不合理，且與標準水平差距較大。公平性研究中，醫護人員按人口分布的公平性呈現0.34與0.43的相對公平的狀態，但按地域分布的公平性研究中則為0.56與0.63的高度不公平的狀態。因此護士配置的不公平程度要高于醫生。其次，醫、護床位比不均衡。自2013年以來張家口地區床位數增加了62.0%，而醫生僅增長了15.5%，護理人員僅增長了14.2%，衛生人員增長率遠遠低于床位增長率。最后，醫、護比例不均衡。2013～2015年期間醫護比呈現逐年下降的態勢，分別為1.28、1.24、1.22。但2016年突然增高至1.3，這是因為2016年醫生較去年增加4.0%，護士同期增長僅3.6%。因此該區域應當著力加強護理人員的資源配置水平，提高護理人員待遇，職稱晉升條件適當向偏遠地區放開，探索緩解護理人員工作壓力的有效途徑[20]，進而通過多種手段著力解決各專業技術人員配置失衡的問題[21]。

總之，張家口醫療衛生資源配置存在著地域不公平現象，醫護比例失衡。資源顯著集中在橋西區的三甲醫院，蔚縣資源配置與其他地區存在較大差異。經濟落后與衛生資源投入不足是造成地域分布不均衡的主要原因[22]。因此，一方面衛生行政部門在制訂醫療衛生資源配置標準時，應兼顧人口公平性和地域公平性，重視資源配置低水平地區，建立科學、合理的醫療衛生資源配置標準，從而提高衛生資源的覆蓋率和服務可及性。另一方面，加強健康扶貧的力度，改善貧困地區人民群眾健康水平和就醫體驗。

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