個體化選擇融合器大小對腰椎融合術后療效的影響

蔡峰 顧勇 馮煜 張志明 陳亮 楊惠林

【摘 要】目的：探討個體化選擇融合器大小對腰椎融合術后療效的影響。方法：收集因腰椎退變行單節段椎間融合術的患者60例，分成解剖高度組和自然退變高度組。解剖高度組于術中將椎間隙從病理高度恢復至正常解剖高度;自然退變高度組于術中將椎間隙從病理高度恢復至自然退變高度。比較兩組一般手術數據和療效。結果：兩組一般手術數據（手術時間、術中出血量、術后引流量和住院時間）無統計學差異。兩組VAS評分在術后3天、2周、1月、6月及12月逐漸下降，JOA評分在術后1月、6月及12月逐漸提高，ODI指數逐漸下降。術后3天解剖高度組VAS評分略高于自然退變高度組。結論：腰椎融合術中，椎間隙從病理高度恢復至自然退變高度或正常解剖高度均能獲得滿意的療效。椎間高度恢復幅度較大所致神經根牽拉可能會導致患者術后早期出現一過性的腰腿痛癥狀加重。

【關鍵詞】腰椎退變性疾病;腰椎后路椎間融合術;椎間隙高度

【中圖分類號】R687.3【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）23-0-01

前言

腰椎退變性疾病是骨科常見病和多發病，嚴重影響人類健康和生活質量。腰椎固定、減壓、融合是治療腰椎退變性疾病最安全、有效的手術方案，其中腰椎后路固定、減壓、椎間植骨融合術（PLIF）最常用[1]。

PLIF術通過選擇合適大小的椎間融合器（Cage）實現椎間高度恢復和維持腰椎前中柱的即刻力學穩定。目前關于椎間高度的恢復程度存在一定的爭議。有研究認為選擇較大的Cage容易加速鄰近節段的退變，然而另有學者認為椎間高度的恢復有利于矢狀面平衡參數的糾正和癥狀的改善，且椎間高度恢復不徹底可能會導致椎間孔狹窄，神經根卡壓而出現下肢放射痛[2，3]。椎間高度存在3種狀態，即：病理高度、自然退變高度和正常解剖高度[4]。解剖高度即成人未發生退變時的椎間高度;自然退變高度即出現椎間盤退變，但未出現癥狀時的椎間高度;病理高度即椎間盤退變患者，椎間孔狹窄，出現神經壓迫時的椎間高度。本研究擬通過個體化選擇Cage大小，將椎間隙從病理高度恢復至自然退變高度或正常解剖高度對術后療效的影響。

1 資料與方法

1.1 設計：非隨機對照試驗。

1.2 時間及地點：2017年9月至2018年9月，蘇州大學附屬第一醫院骨科。

1.3 納入和排除標準 收集因腰椎退變性疾病行單節段PLIF的患者60例。按照椎間高度恢復程度分為解剖高度組和自然退變高度組，每組各30例。納入標準：明確診斷為單節段腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥或腰椎管狹窄癥，經保守治療3個月以上無效，需行手術治療者。排除標準：嚴重腰椎退變、椎間隙重度狹窄預計椎間高度恢復困難者;重度腰椎滑脫（Ⅲ°或Ⅳ°）或嚴重脊柱畸形預計無法恢復正常脊柱序列者;合并感染、腫瘤或結核;嚴重神經損害已有截癱或雙下肢不全癱的患者;既往由腰椎手術史。

納入60例年齡在20-30歲，無腰腿痛病史，于我院行腰椎正側位檢查未見異常者，用于成人腰椎各節段正常椎間高度指數（Intervertebral height index，IHI）的測量。

1.4 方法

1.4.1 成人腰椎各節段正常IHI的計算 共收集60例，年齡在20-30歲，男女各30例。在腰椎側位片上測量椎間隙前后緣高度和上下終板寬度。計算成人腰椎各節段正常IHI。IHI=椎間隙前后緣高度之和/上下終板寬度之和。

1.4.2 手術節段自然退變高度的計算和Cage大小的選擇 根據1.4.1的方法計算手術節段上位椎間隙的IHI值，并計算退變指數F=患者手術節段上位椎間隙的IHI值/手術節段上位椎間隙IHI的正常值，進一步計算患者手術節段自然退變高度=F×與手術節段相對應的正常椎間隙IHI×（上下終板寬度之和）/2。本研究術前利用手術節段解剖高度值和自然退變高度值選擇Cage大小。

1.4.3 手術方法 術前記錄兩組患者一般資料，并根據解剖高度和自然退變高度準備合適大小的Cage。同一位具備資質的主任醫師完成手術。解剖高度組：患者全麻后取俯臥位，后路正中切口，依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，剝離兩側骶棘肌，暴露椎板、關節突，確定進釘點，置入椎弓根螺釘。切除部分棘突、椎板和黃韌帶，行椎管和神經根管減壓。清除椎間盤組織，以碎松質骨填充Cage并壓實后植入椎間隙。安放合適長度的預彎連接棒，適度加壓后上緊螺帽，C臂機透視確保內固定位置良好后放置引流并逐層關閉傷口。術后24-72h拔出引流。自然退變高度組：手術方式大體同解剖高度組，僅在椎間融合時根據相應椎間隙自然退變高度選擇合適大小Cage。

1.5 主要觀察指標

1.5.1 術后隨訪時間：術后隨訪12個月，60例病人均完成了隨訪。

1.5.2 觀察指標包括一般手術數據（手術時間、術中出血量、術后引流量和住院時間）和療效評估數據：視覺模擬評分（Visual Analogue Scale， VAS）、日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association， JOA）評分和Oswestry功能障礙指數（Oswestry Disability Index， ODI）。兩名非手術醫生完成評分，并取平均值。

1.6 統計學分析 數據分析采用SPSS 22.0軟件完成，用均數±標準差描述正態計量數據，t檢驗行兩組間比較，兩組重復測量數據采用Two-wayANOVA分析。p<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 成人腰椎各節段正常IHI 正常IHI從L1/2至L5/S1逐漸增加，差異具有統計學意義（p<0.01）。同一節段IHI在不同性別間相比較無統計學差異（p>0.05）（表1）。

2.2 手術節段自然退變高度的計算及術前Cage大小的選擇

術前計算手術椎間隙的解剖高度和自然退變高度，并依此選擇Cage大小（表2）。

2.3 一般手術數據比較 兩組手術時間無統計學差異（p=0.5558）。解剖高度組術中平均出血量為273.4ml，略高于自然退變高度組253.0ml，但差異無統計學意義（p=0.0784）。兩組術后引流量和住院時間無統計學差異（p=0.4731，p=0.3375）（表3）。

2.4 臨床療效評估 兩組術前VAS評分、JOA評分和ODI指數無統計學差異（p> 0.05）。兩組VAS 評分在術后3天、2周、1月、6月及12月均逐漸下降（p<0.01）。術后3天時解剖高度組VAS評分高于自然退變高度組（p<0.05）。兩組JOA評分在術后1月、6月及12月逐漸提高（p<0.01），ODI指數逐漸下降（p<0.01）（表4、5）。

3 討論

椎間高度降低是腰椎退變的關鍵病理改變之一，而椎間高度的恢復是椎間融合術的關鍵環節。椎間高度的減低是一個漫長的過程，神經根在此過程中逐漸適應自然退變椎間高度。因此融合術中過度強調椎間高度恢復可能是導致醫源性神經損傷的重要機制。本研究發現椎間隙從病理高度恢復至自然退變高度或正常解剖高度均能獲得滿意的療效。雖然術后早期（3天）正常解剖高度組腰腿痛癥狀輕微加重，但在術后1月、6月、12月的隨訪期內，兩組患者在腰腿痛癥狀的緩解及生活質量的改善方面均無明顯的差異。

有研究認為，椎間高度的恢復明顯改善腰椎滑脫癥患者術后腰腿痛癥狀和生活質量，并且椎間高度的恢復程度與術后遠期療效呈正相關[5-6]。上述研究試驗組充分松解周圍軟組織并撐開椎間隙至正常解剖高度，而對照組單純提拉復位滑脫椎體，對周圍軟組織有限松解，系微創的間接減壓。而本研究中兩組僅僅是Cage大小的不同，均予以充分而直接的椎板切除減壓，故兩組遠期療效相當。本研究中正常解剖高度組術后3天VAS評分高于自然退變高度組，可能是術中對椎間隙及周圍瘢痕軟組織增生的清理范圍更大或椎間高度恢復幅度較大所致神經根牽拉，而術后予以對癥處理后癥狀緩解。

在PLIF術中，椎間隙從病理高度恢復至自然退變高度或正常解剖高度均能獲得滿意的療效。椎間高度恢復幅度較大所致神經根牽拉可能會導致患者術后早期出現一過性腰腿痛，但不影響遠期療效。

參考文獻

Reid P C， Morr S， Kaiser M G. State of the union： a review of lumbar fusion indications and techniques for degenerative spine disease[J]. J Neurosurg Spine，2019，31（1）：1-14.

Kaito T， Hosono N， Fuji T， et al. Disc space distraction is a potent risk factor for adjacent disc disease after PLIF[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（11）：1499-507.

王力，邱南海，余銘.椎弓根釘固定加椎間融合修復腰椎滑脫癥：恢復椎間隙高度與否對脊柱序列及功能的影響[J].中國組織工程研究，2017，21（35）：5636-5643.

Zhang F， Zhang K， Tian H J， et al. Correlation between lumbar intervertebral disc height and lumbar spine sagittal alignment among asymptomatic Asian young adults[J]. J Orthop Surg Res，2018，13（1）：34.

Abdul Q R， Qayum M S， Saradhi M V， et al. Clinico-radiological profile of indirect neural decompression using cage or auto graft as interbody construct in posterior lumbar interbody fusion in spondylolisthesis： Which is better？[J]. J Craniovertebr Junction Spine，2011，2（1）：12-6.

王順民，徐錫明，楊勇， et al.頸椎間盤解剖高度、自然高度和病理高度X線片測量及臨床意義[J].第二軍醫大學學報，2018，39（6）：667-670.