直接前入路與后側入路全髖關節置換術的比較研究進展

王伍軍

【摘 要】直接前入路全髖關節置換術是一種全新的微創全髖關節術，隨著手術入路的不斷改良，手術器械優化、假體材料更新，直接前入路全髖關節置換術越來越突顯出優越性。它所具有的優勢是切口小、創傷小、術后并發癥少、康復快、低脫位風險、坐骨神經損傷幾率極小等這些卻是后側入路所不及之處。因此，直接前入路全髖關節置換術是一種非常有發展潛力的手術方式，堅信在不久的將來更有發展優勢，會為廣大患者解決他們的后顧之優。

【關鍵詞】直接前入路全髖關節置換術;微創全髖關節術;優越性

【中圖分類號】R687.4【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）23--02

1.發展：

全髖關節置換術自20世紀30年代開始應用臨床以來，經過眾多骨科先輩的努力，在手術入路、假體材料、假體設計、固定方法等方面均有很大的發展。隨著現代外科手術向著微創方向發展的潮流和趨勢，直接前入路全髖關節置換術應用而生。自Judet等[1]于1985年報道以來，經過手術技術及手術工具的不斷改進。直接前入路手術效果越來越好。直接前入路改良于Smith—Peterson入路及Heuter前入路，它利用闊筋膜張肌、股直肌及逢匠肌之間的肌間隙直達髖關節，是一種真正從肌間隙進入的微創入路有著較好的肌肉保護、不易損傷運動神經、術后脫位率低、康復快等優勢，因此應用前景十分廣闊。

2.手術入路與方法：

直接前入路手術切口間隙要偏外側以保護股外側皮神經。手術時從髂前上棘外側兩指再向遠端兩指開始向遠端作一8 10cm切口。充分暴露前髖關節囊，從11點鐘位置沿順時針方向作關節囊切開，直到3點鐘位置。這樣從關節囊內側開始U形切開關節囊。然后對股骨頸截骨，用拔頭器拔除股骨頭，充分暴露髖臼使用髖臼銼逐號磨銼髖臼至合適大小。安放試模合適后置入髖臼杯，擰入髖臼螺釘病植入內襯。然后進行股骨準備。分離關節囊和背側之間的軟組織，為方便操作可將患肢內收、內旋。用一把帶弧度的刮匙打開股骨髓腔，用髓腔銼從最小號開始開始逐擴髓，直至合適大小。安裝股骨頭頸領及試模，試模位置合適后置入股骨柄假體及股骨頭假體關節并復位。后側入路是骨科醫師常用的切口入路，但必須將患者擺放于側臥位固定，切口于髂后上棘前上方6—7cm近髂嵴處切開，向遠側經大轉子前緣，沿股骨軸線向下6—18cm，切口呈弧形。必須緊貼大轉子切斷梨狀肌、閉孔內肌、上下孖肌只有這樣才能顯露髖關節后關節囊并保護坐骨神經免受損傷。[2]

3.手術適應癥：

直接前入路適用于原發性和繼發性骨關節、退行性關節病、缺血性壞死、股骨頸骨折，尤其適用于需要保護臀肌的全髖關節置換術。直接前入路用于假體細菌性或無菌性松動翻修手術時，如果僅有髖臼杯或股骨假體需要翻修，則允許以一個較小切口完成手術。無論手術切口是否延長臀肌均能的到保護。后側入路適用于半關節成形術、全髖關節置換術、髖關節后脫位的切開復位術。髖臼前緣暴露和對前方軟組織作松解較為困難，報道術后假體后脫位發生率較高。[3]

4.優點：

4.1對軟組織損傷小、有著更好的效果：直接前入路手術操作中對后外側入路可能損傷臀大肌、臀中肌、股方肌、梨狀肌、閉孔內肌、上下孖肌幾乎沒有故可達到微創手術效果。研究發現，直接前入路與后側入路相比，全髖關節置換術后患者血清肌酸激酶（CK）水平明顯較低，提示肌內損傷輕微，而代表全身反應的術后炎癥因子水平則無太大差異，與經臀肌入路相比直接前入路全髖關節置換術后臀中肌、臀小肌萎縮及轉子周圍囊性液化較少。研究發現髖關節置換術后臀小肌損傷在直接前入路平均為8%、在后外側入路平均為18%。的全髖關節置換術。直接前入路用于假體細菌性或無菌性松動翻修手術時，如果僅有髖臼杯或股骨假體需要翻修，則允許以一個較小切口完成手術。無論手術切口是否延長臀肌均能的到保護。后側入路適用于半關節成形術、全髖關節置換術、髖關節后脫位的切開復位術。

4.2 創傷小、康復快、住院時間短 ：直接前入路全髖關節置換術是一種微創手術入路對患者創傷小，因而術后疼痛較小、康復快、住院時間短。Nakata等研究發現，直接前入路與后側入路相比較全髖關節置換術后患者能夠更早地完成單腿站立動作，術后3周單腿站立試驗陽性率明顯較低。完成50米行走時速度明顯較快。雖然兩者遠期隨訪結果差別不大，但直接前入路術后患者恢復明顯快。

4.3 低脫位風險率，術后不需要特殊防護：直接前入路對髖關節囊后方及其周圍肌肉損傷小，術后肌力相對后側入路明顯改善，尤其是術后髖關節周圍肌肉力量平衡要好于后側入路加之直接前入路對術中髖臼的顯露相對比后側入路更容易。使得假體位置放置更佳，因此假體脫位風險低。Moskal等研究發現，直接前入路全髖關節置換術后假體脫位風險低于1%。Resterpo等[4]研究發現，全髖關節置換術后若不采取任何傳統后側入路采用的功能限制措施如側臥位時兩腿之間放置防脫枕頭、坐較高椅子避免髖關節內收及過屈動作等不會增加術后假體脫位發生率。

5、結語：

直接前入路全髖關節置換術以往受手術方法、手術器械、假體材料等因素限制其手術效果不是非常理想，故微創手術的優勢不能完全顯現。因此后側入路全髖關節置換術普遍被廣大骨科前輩、同仁接受應用。隨著手術入路的不斷改良，手術器械優化、假體材料更新，直接前入路全髖關節置換術越來越突顯出優越性。它所具有的優勢是切口小、創傷小、術后并發癥少、康復快、低脫位風險、坐骨神經損傷幾率極小等這些卻是后側入路所不及之處。因此，直接前入路全髖關節置換術是一種非常有發展潛力的手術方式，堅信在不久的將來更有發展優勢，會為廣大患者解決他們的后顧之優。

參考文獻

張子琦，王春生，楊佩，;直接前入路與后入路對人工全髖關節置換術后早期康復的影響比較[J].中國修復重建外科雜志.2018（03）：329-333

聶遷，孫鈺，李小磊，;直接前方入路與后外側入路全髖關節置換術的臨床療效[J].江蘇醫藥.2017（17）：1219-1222

朱力波，馬金忠，桑偉林，;直接前方入路人工全髖關節置換術的中期療效研究[J].中國修復重建外科雜志.2017（09）：1031-1035

史成富，牛德剛，鄒方亮，;直接前入路與后入路初次全髖關節置換術的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志.2016（04）：345-348